askeb bbl

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI NY “ E “
di BPS BIDAN SUSI Am, Keb
BANJARMASIN

Hari/Tanggal kunjungan : 03 April 2008
Jam : 10.00 WITA
Tempat : BPS Bidan Susi Am, Keb

A. Subjective data
1. Identitas
Bayi
Nama : By. Ny. “E”
Tanggal/Jam Lahir : 03 April 2008/04.00 WITA
Jenis Kelamin : Perempuan
Orang tua
Ayah Ibu
Nama Tn. “H” Ny. “E”
Umur 40 tahun 34 tahun
Agama Islam Islam
Suku/ Bangsa Banjar/Indonesia Banjar/Indonesia
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan Swasta Ibu Rumah Tangga
Alamat Jl. Wildan Sari II Banjarmasin Jl. Wildan Sari II Banjarmasin







2 Keluhan Utama
Ibu mengatakan bayinya lahir 6 jam yang lalu bayinya menangis kuat, kulit kemerahan, bernapas tanpa menggunakan alat bantu, gerakan aktif dan pada kepala bayi bagian belakang terdapat benjolan yang teraba lunak.
3. Riwayat Perinatal
a. Kehamilan ke : 1
b. Tempat ANC : BPS
c. Imunisasi TT : 2x
d. Obat-obat yang pernah diminum ibu selama hamil : Kalk & FE
e. Penerimaan ibu/keluarga terhadap kehamilannya : Senang
f. Keluhan/masalah yang dirasakan ibu :

No. Keluhan/Masalah Umur Kehamilan Tindakan Oleh Ket
1. Mual,muntah, pusing 8 minggu Istirahat yang cukup diberi obat B6, B komplek dan PCT Bidan

4. Riwayat intranatal
a. Persalinan ke : 1
b. Tempat dan penolong persalinan : rumah sakit/dokter
c. Masalah saat persalinan : tidak ada
d. Cara persalinan : vakum ekstraksi
e. Lama persalinan
• Kala I : ±15 jam
• Kala II : jam
f. Keadaan bayi saat lahir
• Segera menangis/tidak : segera menangis
• BB lahir/PB lahir : 3.300 gram/50cm
5. Riwayat kesehatan
• Bayi :
• Keluarga : Dari pihak istri/ suami tidak ada yang menderita penyakit
kronis, infeksi dan penyakit menular, tidak ada riwayat keturunan kembar.
6. Status Imunisasi
Jenis Imunisasi Umur Diberikan Tempat Pelayanan
Hepatitis B1 Sudah diberikan BPS
Hepatitis B2 Belum diberikan -
Hepatitis B3 Belum diberikan -
BCG Sudah diberikan BPS
Polio 1 Belum diberikan -
Polio 2 Belum diberikan -
Polio 3 Belum diberikan -
DPT 1 Belum diberikan -
DPT 2 Belum diberikan -
DPT 3 Belum diberikan -
Campak Belum diberikan -
Vitamin K Segera setelah lahir BPS

7. Data Kebutuhan Biologis
a. Kebutuhan nutrisi
• Jenis makanan dan minuman : ASI
• Frekuensi : sesering mungkin
b. Pola eliminasi
BAB
• Frekuensi : 1x
• Warna : hitam kehijauan
• Konsistensi : lunak
BAK
• Frekuensi : 3x
• Warna : Kuning jernih
• Masalah : Tidak ada
c. Pola istirahat
Sejak bayi dilahirkan, Bayi tidur, terbangun saat bayi menetek dan menangis bila BAB dan BAK.
.
d. Personal hygiene
• Frekuensi mandi : dimandikan sampai 6 jam setelah persalinan hanya dibersihkan dari sisa ketuban tanpa membersihkan vernik kaseosa pada tubuh bayi
• Frekuensi ganti pakaian bayi : Setiap BAK, pakaian bayi kotor atau
basah pakaian bayi selalu diganti.
• Frekuensi Ganti popok : Tidak digunakan

8. Data psikososial dan spiritual
a. Tanggapan keluarga terhadap kelahiran bayi : khawatir
b. Tanggapan keluarga terhadap keadaan bayi : khawatir
c. Penentu pengambil keputusan dalam keluarga : suami
d. Pengetahuan ibu terhadap bayinya : Ibu sudah mengetahui cara
menyusui yang baik, tentang imunisasi dasar pada bayi yang tepat dan tentang nutrisi yang baik untuk bayi dari bidan.
e. Kebiasaan/spiritual dalam keluarga yang berkaitan dengan perawatan bayi :
mengadakan tasmiah dan aqiqah.

B. Objective Data
1. Pemeriksaan Umum
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Compos Menthis
c.TTV : T = 36,8º C R = 40x/ menit N = 140x/ menit
2. Pemeriksaan Antropometri
a. Berat badan : 3300 gram
b. Panjang badan : 50 cm
c. Lingkar dada : 36 cm
d. Lingkar Kepala
• Cirkumferentia fronto-ocipitalis : 37 cm
• Cirkumferentia mento occipitalis : 39 cm
• Cirkumferentia suboccipito-bregmatika : 35 cm
• Cirkumferentia submento-bregmatika : 32 cm
e. LILA : 10 cm
3. Pemeriksaan Khusus
a. Kepala : Rambut hitam lurus merata, ubun-ubun
datar, terdapat caput succedaneum, bersih, tidak cepal hematoma
b. Muka : Tidak terdapat paralisis pada wajah, Bersih, tidak ada oedem, tidak pucat, tidak icterus.
c. Mata : Simetris, skelera ikterik, tidak ada pengeluaran cairan,
konjunctiva tidak anemis
d. Telinga : Simetris, sedikit kotor, terdapat sedikit lanugo
e. Hidung : Tidak ada polip, tidak ada pergerakan cuping hidung pada saat
bernafas
f. Mulut : Bibir tidak pucat dan tidak terdapat kelainan kongenital
g. Leher : Tidak nampak pembengkakan kelenjar tiroid dan vena jugularis pada
leher
h. Dada : Kedua putting susu simetris dan warna jaringan putting susu jelas ( kehitaman ), tidak ada benjolan
i. Perut : Tali pusat basah dan belum lepas, tali pusat bersih, tidak bau, tidak ada tanda-tanda infeksi tali pusat.
j. Genetalia : Labia mayora sudah menutup labia minora, tidak pseudomenorea, terdapat introitus vagina.
k. Kulit : Terdapat verniks kaseosa, tidak ada
pembengkakan atau bercak-bercak kehitaman, dan tanda lahir.
l. Ekstremitas : Simetris, jumlah lengkap, pergerakan aktif, dan
tidak terdapat fraktur.
4. Pemeriksaan refleks primitif
a. Refleks moro : (+)
b. Refleks rooting : (+)
c. Refleks grasping : (+)
d. Refleks Sucking : (+)
e. Refleks Tonick neck : (-)
f. Refleks babinski : (+)
5. Pemerikasaan Perkembangan Bayi
a. Kemampuan bahasa bayi : Menangis
b. Kemampuan motorik halus : Senyum
c. Kemampuan motorik kasar : Belum
d. Adaptasi sosial : Belum
6. Pemeriksaan penunjang
a. Laboratorium : Tidak dilakukan
b. Rontegen : tidak dilakukan
c. CT Scan : tidak dilakukan

C. ASSESMENT
a. Diagnosa Kebidanan : Bayi baru lahir 6 jam dengan caput succhedenum
b. Masalah : orang tua cemas dengan keaadaan bayinya
c. Kebutuhan : konseling
D. PLANNING
1. Memberitahukan pada Ibu mengenai hasil pemeriksaan.
Pemeriksaan Umum : BB = 3.300 gram, PB = 50 cm, TTV : T = 36,8º C R = 40
x/m N = 140 x/m, Lingkar dada = 36 cm dan LILA = 10 cm.
” Ibu sudah mengetahui hasil pemeriksaan”
2. Memberitahukan kepada ibu tentang keeadaan bayinya yang mengalami trauma pada kepala bayi yang membuat kepala bayi kelihatan benjolan yang membulat disebabkan kepala tertekan leher rahim pada saat proses melahirkan yaitu yang disebut dengan caput succedaneum yang akn hilang dalam satu sampai tiga hari Untuk penanganan caput succedanaum tidak ada penanganan khusus karena dapat menghilang dengan sendirinya.
“ibu mengerti dengan penjelasan yang dibeikan”
3. Menganjurkan kepada ibu untuk tetep memberikan ASI ekslusif kepada bayinya sampai usia bayi jelaskan pada orang tua bayi bahwa kuning pada bayi bukan karena ikterik,kurangnya ASI atau karena malas menyusu. Tetapi itu disebabkan oleh nyeri dikuadran kanan atas daerah epigastrium sehingga bayi malas menyusu dan tersumbatnya saluran empedu sehingga empedu tidak dapat mengalir kedalam usus untuk dikeluarkan didalam feses sehingga kulit bayi terlihat kuning.
“ Orang tua bayi mengerti keaadaan bayinya “
4. Memberitahukan Ibu kalau bayinya untuk segera dirujuk dan menyiapkan rujukan
tersebut seperti membuat inform consent,berkolaborasi dengan kepala puskesmas atau
tenaga kesehatan lain.
” ibu bersedia bayinya dirujuk dan rujukan segera dilakukan ”