MK MUTU YAN KEB

MENJAGA MUTU( Quality Assurance)
Rumah sakit dan puskesmas sebagai unit tempat pelayanan kesehatan, bertanggung jawab dalam memberikan pelayanan yang bermutu sesuai dengan standar untuk memenuhi kebutuhan dan tuntutan masyarakat. Demikian juga dengan upaya pemberian pelayanan keperawatan dirumah sakit yang merupakan bagian integral dari upaya pelayanan kesehatan, dan secara langsung akan memberi konstribusi dalam peningkatan kualitas hospital care.
Untuk memberikan pelayanan kesehatan yang optimal, banyak syarat yang harus dipenuhi, syarat yang dimaksud mencakup delapan hal pokok yakni: tersedia (available), wajar (appropriate), berkesinambungan (continue), dapat diterima (acceptable), dapat dicapai (accesible), dapat dijangkau (affordable), efisien (efficient) serta bermutu (quality).
Kedelapan syarat pelayanan kesehatan ini sama pentingnya, namun pada akhir-akhir ini dengan semakin majunya ilmu dan teknologi kesehatan serta semakin baiknya tingkat pendidikan serta keadaan sosial ekonomi masyarakat, tampak syarat mutu makin bertambah penting. Mudah dipahami karena apabila pelayanan kesehatan yang bermutu dapat diselenggarakan, bukan saja akan dapat memperkecil timbulnya berbagai risiko karena penggunaan berbagai kemajuan ilmu dan teknologi tetapi sekaligus juga akan dapat memenuhi kebutuhan dan tuntutan masyarakat yang semakin hari tampak semakin meningkat.
Untuk dapat menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu banyak upaya yang dapat dilakukan, jika upaya tersebut dilaksanakan secara terarah dan terencana dikenal dengan nama program menjaga mutu (Quality Assurance Program).
MUTU
Mutu adalah gambaran total sifat dari suatu produk atau jasa pelayanan yang berhubungan dengan kemampuan untuk memberikan kebutuhan kepuasan pelanggan (ASQC dalam Wijoyo, 1999).
Mutu adalah totalitas dari wujud serta ciri dari suatu barang atau jasa yang dihasilkan, didalamnya terkandung sekaligus pengertian akan adanya rasa aman dan terpenuhinya kebutuhan para pengguna barang atau jasa yang dihasilkan tersebut (Din ISO 8402, 1986).
Mutu adalah kepatuhan terhadap standar yang telah ditetapkan (Crosby, 1984).
PROGRAM MENJAGA MUTU.
1. Pengertian.
Pengertian program menjaga mutu banyak macamnya, beberapa diantaranya yang dipandang cukup penting adalah:
a. Program menjaga mutu adalah suatu upaya yang berkesinambungan, sistematis dan objektif dalam memantau dan menilai pelayanan yang diselenggarakan dibandingkan dengan standar yang telah ditetapkan, serta menyelesaikan masalah yang ditemukan untuk memperbaiki mutu pelayanan (Maltos & Keller, 1989).
b. Program menjaga mutu adalah suatu proses untuk memperkecil kesenjangan antara penampilan yang ditemukan dengan keluaran yang diinginkan dari suatu sistem, sesuai dengan batas-batas teknologi yang dimiliki oleh sistem tersebut (Ruels & Frank, 1988).
c. Program menjaga mutu adalah suatu upaya terpadu yang mencakup identifikasi dan penyelesaian masalah pelayanan yang diselenggarakan, serta mencari dan memanfaatkan berbagai peluang yang ada untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan (The American Hospital Association, 1988).
d. Program menjaga mutu adalah suatu program berlanjut yang disusun secara objektif dan sistematis dalam memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan, menggunakan berbagai peluang yang tersedia untuk meningkatkan pelayanan yang diselenggarakan serta menyelesaikan berbagai masalah yang ditemukan (Joint Commission on Acreditation of Hospitals, 1988).
Keempat pengertian program menjaga mutu ini meskipun rumusannya tidak sama namun pengertian pokok yang terkandung didalamnya tidaklah berbeda. Pengertian pokok yang dimaksud paling tidak mencakup tiga rumusan utama, yakni rumusan kegiatan yang akan dilakukan, karakteristik kegiatan yang akan dilakukan, serta tujuan yang ingin dicapai dari pelaksanaan kegiatan tersebut.
2. Tujuan.
Tujuan program menjaga mutu mencakup dua hal yang bersifat pokok, yang jika disederhanakan dapat diuraikan sebagai berikut:
a. Tujuan antara.
Tujuan antara yang ingin dicapai oleh program menjaga mutu ialah diketahuinya mutu pelayanan. Jika dikaitkan dengan kegiatan program menjaga mutu, tujuan ini dapat dicapai apabila masalah serta prioritas masalah mutu berhasil ditetapkan.
b. Tujuan akhir.
Tujuan akhir yang ingin dicapai oleh program menjaga mutu ialah makin meningkatnya mutu pelayanan. Jika dikaitkan dengan kegiatan program menjaga mutu, tujuan ini dapat dicapai apabila masalah dan penyebab masalah mutu berhasil diatasi.
3. Manfaat.
Apabila program menjaga mutu dapat dilaksanakan, banyak manfaat yang akan diperoleh. Secara umum beberapa manfaat yang dimaksudkan adalah:
a. Dapat lebih meningkatkan efektifitas pelayanan kesehatan.
Peningkatan efektifitas yang dimaksud di sini erat hubungannya dengan dapat diselesaikannya masalah yang tepat dengan cara penyelesaian masalah yang benar. Karena dengan diselenggarakannya program menjaga mutu dapat diharapkan pemilihan masalah telah dilakukan secara tepat serta pemilihan dan pelaksanaan cara penyelesaian masalah telah dilakukan secara benar.
b. Dapat lebih meningkatkan efesiensi pelayanan kesehatan.
Peningkatan efesiensi yang dimaksudkan disini erat hubungannya dengan dapat dicegahnya penyelenggaraan pelayanan yang berlebihan atau yang dibawah standar. Biaya tambahan karena pelayanan yang berlebihan atau karena harus mengatasi berbagai efek samping karena pelayanan yang dibawah standar akan dapat dicegah.
c. Dapat lebih meningkatkan penerimaan masyarakat terhadap pelayanan kesehatan.
Peningkatan penerimaan ini erat hubungannya dengan telah sesuainya pelayanan kesehatan yang diselenggarakan dengan kebutuhan dan tuntutan masyarakat sebagai pemakai jasa pelayanan. Apabila peningkatan penerimaan ini dapat diwujudkan, pada gilirannya pasti akan berperan besar dalam turut meningkatkan derajat kesehatan masyarakat secara keseluruhan.
d. Dapat melindungi pelaksana pelayanan kesehatan dari kemungkinan munculnya gugatan hukum.
Pada saat ini sebagai akibat makin baiknya tingkat pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat serta diberlakukannya berbagai kebijakan perlindungan publik, tampak kesadaran hukum masyarakat makin meningkat pula. Untuk melindungi kemungkinan munculnya gugatan hukum dari masyarakat yang tidak puas terhadap pelayanan kesehatan, tidak ada pilihan lain yang dapat dilakukan kecuali berupaya menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang terjamin mutunya. Dalam kaitan itu peranan program menjaga mutu jelas amat penting, karena apabila program menjaga mutu dapat dilaksanakan dapatlah diharapkan terselenggaranya pelayanan kesehatan yang bermutu, yang akan berdampak pada peningkatan kepuasan para pemakai jasa pelayanan kesehatan .

4. Syarat.
Syarat program menjaga mutu banyak macamnya, beberapa dari persyaratan yang dimaksud dan dipandang penting ialah:
a. Bersifat khas.
Syarat pertama yang harus dipenuhi adalah harus bersifat khas, dalam arti jelas sasaran, tujuan dan tata cara pelaksanaannya serta diarahkan hanya untuk hal-hal yang bersifat pokok saja. Dengan adanya syarat seperti ini, maka jelaslah untuk dapat melakukan program menjaga mutu yang baik perlu disusun dahulu rencana kerja program menjaga mutu.
b. Mampu melaporkan setiap penyimpangan.
Syarat kedua yang harus dipenuhi ialah kemampuan untuk melaporkan setiap penyimpangan secara tepat, cepat dan benar. Untuk ini disebut bahwa suatu program menjaga mutu yang baik seyogianya mempunyai mekanisme umpan balik yang baik.
c. Fleksibel dan berorientasi pada masa depan.
Syarat ketiga yang harus dipenuhi ialah sifatnya yang fleksibel dan berorientasi pada masa depan. Program menjaga mutu yang terlau kaku dalam arti tidak tanggap terhadap setiap perubahan, bukanlah program menjaga mutu yang baik.
d. Mencerminkan dan sesuai dengan keadaan organisasi.
Syarat keempat yang harus dipenuhi ialah harus mencerminkan dan sesuai dengan keadaan organisasi. Program menjaga mutu yang berlebihan, terlalu dipaksakan sehingga tidak sesuai dengan kemampuan yang dimiliki, tidak akan ekonomis dan karena itu bukanlah suatu program yang baik.
e. Mudah dilaksanakan.
Syarat kelima adalah tentang kemudahan pelaksanaannya, inilah sebabnya sering dikembangkan program menjaga mutu mandiri (Self assesment). Ada baiknya program tersebut dilakukan secara langsung, dalam arti dilaksanakan oleh pihak-pihak yang melaksanakan pelayanan kesehatan .
f. Mudah dimengerti.
Syarat keenam yang harus dipenuhi ialah tentang kemudahan pengertiannya. Program menjaga mutu yang berbelit-belit atau yang hasilnya sulit dimengerti, bukanlah suatu program yang baik.
PELAYANAN KESEHATAN YANG BERMUTU.
Pelayanan kesehatan yang bermutu adalah pelayanan kesehatan yang dapat memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan kesehatan sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk, serta penyelenggaraannya sesuai dengan standar dan kode etik profesi yang telah ditetapkan.
Menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar dan kode etik profesi meskipun diakui tidak mudah namun masih dapat diupayakan, karena untuk ini memang telah ada tolok ukurnya, yakni rumusan-rumusan standar serta kode etik profesi yang pada umunya telah dimiliki dan wajib sifatnya untuk dipakai sebagai pedoman dalam menyelenggarakan setiap kegiatan profesi.
Tetapi akan bagaimakah halnya untuk penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang dapat memuaskan setiap pemakai jasa pelayanan kesehatan ?. Sekalipun aspek kepuasan tersebut telah dibatasi hanya yang sesuai dengan tingkat kepuasan rata-rata penduduk yang menjadi sasaran utama pelayanan kesehatan , namun karena ruang lingkup kepuasan memang bersifat sangat luas, menyebabkan upaya untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu tidaklah semudah yang diperkirakan. Sesungguhnyalah seperti juga mutu pelayanan, dimensi kepuasan pasien sangat bervariasi sekali. Secara umum dimensi kepuasan tersebut dapat dibedakan atas dua macam:

1. Kepuasan yang mengacu pada penerapan standar dan kode etik profesi.
Dalam hal ini ukuran kepuasan pemakai jasa pelayanan kesehatan terbatas hanya pada kesesuaian dengan standar dan kode etik profesi saja. Suatu pelayanan kesehatan disebut sebagai pelayanan kesehatan yang bermutu apabila penerapan standar dan kode etik profesi dapat memuaskan pasien. Dengan pendapat ini maka ukuran-ukuran pelayanan kesehatan yang bermutu hanya mengacu pada penerapan standar serta kode etik profesi yang baik saja. Ukuran-ukuran yang dimaksud pada dasarnya mencakup penilaian terhadap kepuasan pasien mengenai:
a. Hubungan tenaga kesehatan/perawat-pasien (Nurse-patient relationship).
b. Kenyamanan pelayanan (Amenitis).
c. Kebebasan melakukan pilihan (Choice).
d. Pengetahuan dan kompetensi teknis (Scientifik knowledge and technical skill).
e. Efektifitas pelayanan (Effectives).
f. Keamanan tindakan (Safety).
2. Kepuasan yang mengacu pada penerapan semua persyaratan pelayanan kesehatan.
Dalam hal ini ukuran kepuasan pemakai jasa pelayanan kesehatan dikaitkan dengan penerapan semua persyaratan pelayanan kesehatan . Suatu pelayanan kesehatan disebut sebagai pelayanan kesehatan yang bermutu apabila penerapan semua persyaratan pelayanan dapat memuaskan pasien. Dengan pendapat ini mudahlah dipahami bahwa ukuran-ukuran pelayanan kesehatan yang bermutu lebih bersifat luas, karena didalamnya tercakup penilaian kepuasan pasien mengenai:
a. Ketersediaan pelayanan kesehatan (Available).
b. Kewajaran pelayanan kesehatan (Appropriate).
c. Kesinambungan pelayanan kesehatan (Continue).
d. Penerimaan pelayanan kesehatan (Acceptable).
e. Ketercapaian pelayanan kesehatan (Accesible).
f. Keterjangkauan pelayanan kesehatan (Affordable).
g. Efesiensi pelayanan kesehatan (Efficient).
h. Mutu pelayanan kesehatan (Quality).
UNSUR-UNSUR YANG MEMPENGARUHI MUTU PELAYANAN
Mutu pelayanan kesehatan sebenarnya menunjuk pada penampilan (performance) dari pelayanan kesehatan yang dikenal dengan keluaran (output) yaitu hasil akhir kegiatan dari tindakan dokter dan tenaga profesi lainnya terhadap pasien, dalam arti perubahan derajat kesehatan dan kepuasan baik positif maupun sebaliknya.
Sedangkan baik atau tidaknya keluaran tersebut sangat dipengaruhi oleh proses (process), masukan (input) dan lingkungan (environment). Maka jelaslah bahwa baik atau tidaknya mutu pelayanan kesehatan sangat dipengaruhi oleh unsur-unsur tersebut, dan untuk menjamin baiknya mutu pelayanan kesehatan ketiga unsur harus diupayakan sedemikian rupa agar sesuai dengan standar dan atau kebutuhan.
 Unsur masukan
Unsur masukan (input) adalah tenaga, dana dan sarana fisik, perlengkapan serta peralatan. Secara umum disebutkan bahwa apabila tenaga dan sarana (kuantitas dan kualitas) tidak sesuai dengan standar yang telah ditetapkan (standardofpersonnel and facilities), serta jika dana yang tersedia tidak sesuai dengan kebutuhan, maka sulitlah diharapkan baiknya mutu pelayanan (Bruce 1990).

 Unsur lingkungan
Yang dimaksud dengan unsur lingkungan adalah kebijakan,organisasi, manajemen. Secara umum disebutkan apabila kebijakan,organisasi dan manajemen tersebut tidak sesuai dengan standar dan atau tidak bersifat mendukung, maka sulitlah diharapkan baiknya mutu pelayanan.
 Unsur proses
Yang dimaksud dengan unsur proses adalah tindakan medis,keperawatan atau non medis. Secara umum disebutkan apabila tindakan tersebut tidak sesuai dengan standar yang telah ditetapkan (standard of conduct), maka sulitlah diharapkan mutu pelayanan menjadi baik (Pena, 1984).
STANDAR
Program menjaga mutu tidak dapat dipisahkan dengan keberadaan standar, karena kegiatan pokok program tersebut adalah menetapkan masalah, menetapkan penyebab masalah,menetapkan masalah, menetapkan cara penyelesaian masalah,menilai hasil dan saran perbaikan yang harus selalu mengacu kepada standar yang telah ditetapkan sebelumnya sebagai alat menuju terjaminnya mutu.
Pengertian standar itu sendiri sangat beragam, di antaranya:
 Standar adalah sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
 Standar adalah rumusan tentang penampilan atau nilai diinginkan yang mampu dicapai, berkaitan dengan parameter yang telah ditetapkan.
 Standar adalah keadaan ideal atau tingkat pencapaian tertinggi dan sempurna yang dipergunakan sebagai batas penerimaan minimal, atau disebut pula sebagai kisaran variasi yang masih dapat diterima (Clinical Practice Guideline, 1990).
Secara umum standar program menjaga mutu dapat dibedakan :

1) Standar persyaratan minimal
2) Standar penampilan minimal
BENTUK PROGRAM MENJAGA MUTU (QUALITY ASSURANCE)
 Program menjaga mutu konkuren (Concurent quality assurance)
Yang dimaksud dengan Program menjaga mutu konkuren adalah yang diselenggarakan bersamaan dengan pelayanan kesehatan. Pada bentuk ini perhatian utama lebih ditujukan pada standar proses, yakni memantau dan menilai tindakan medis, keperawatan dan non medis yang dilakukan.
METODA YANG DIGUNAKAN PADA PROGRAM MENJAGA MUTU
Untuk mengukur dan menilai mutu asuhan dilaksanakan melalui berbagai metoda sesuai kebutuhan.
Metoda yang digunakan adalah :
1. Audit adalah pengawasan yang dilakukan terhadap masukan, proses, lingkungan dan keluaran apakah dilaksanakan sesuai standar yang telah ditetapkan. Audit dapat dilaksanakan konkuren atau retrospektif, dengan menggunakan data yang ada (rutin) atau mengumpulkan data baru. Dapat dilakukan secara rutin atau merupakan suatu studi khusus.
2. Review merupakan penilaian terhadap pelayanan yang diberikan, penggunaan sumber daya, laporan kejadian/kecelakaan seperti yang direfleksikan pada catatan-catatan. Penilaian dilakukan baik terhadap dokumennya sendiri apakah informasi memadai maupun terhadap kewajaran dan kecukupan dari pelayanan yang diberikan.
3. Survey dapat dilaksanakan melalui kuesioner atau interview secara langsung maupun melalui telepon, terstruktur atau tidak terstruktur. Misalnya : survei kepuasan pasien.
4. Observasi terhadap asuhan pasien, meliputi observasi terhadap status fisik dan perilaku pasien.

MUTU LAYANAN KEBIDANAN

STANDAR PENAMPILAN MINIMAL

STANDAR
Program menjaga mutu tidak dapat dipisahkan dengan keberadaan standar, karena kegiatan pokok program tersebut adalah menetapkan masalah, menetapkan penyebab masalah,menetapkan masalah, menetapkan cara penyelesaian masalah,menilai hasil dan saran perbaikan yang harus selalu mengacu kepada standar yang telah ditetapkan sebelumnya sebagai alat menuju terjaminnya mutu.
Pengertian standar itu sendiri sangat beragam, di antaranya:
• Standar adalah sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau mutu.
• Standar adalah rumusan tentang penampilan atau nilai diinginkan yang mampu dicapai, berkaitan dengan parameter yang telah ditetapkan.
• Standar adalah keadaan ideal atau tingkat pencapaian tertinggi dan sempurna yang dipergunakan sebagai batas penerimaan minimal, atau disebut pula sebagai kisaran variasi yang masih dapat diterima (Clinical Practice Guideline, 1990).
Berdasarkan batasan tersebut di atas sekalipun rumusannya berbeda, namun terkandung pengertian yang sama, yaitu menunjuk pada tingkat ideal yang diinginkan. Lazimnya tingkat ideal tersebut tidak disusun terlalu kaku, namun dalam bentuk minimal dan maksimal (range). Penyimpangan yang terjadi tetapi masih dalam batas-batas yang dibenarkan disebut toleransi (tolerance). Sedangkan untuk memandu para pelaksana program menjaga mutu agar tetap berpedoman pada standar yang telah ditetapkan maka disusunlah protokol.
Adapun yang dimaksud dengan protokol (pedoman, petunjuk pelaksanaan) adalah suatu pernyataan tertulis yang disusun secara sistimatis dan yang dipakai sebagai pedoman oleh para pelaksana dalam mengambil keputusan dan atau dalam melaksanakan pelayanan kesehatan.Makin dipatuhi protokol tersebut, makin tercapai standar yang telah ditetapkan.Jenis standar sesuai dengan unsur-unsur yang terdapat dalam unsur-unsur rogram menjaga mutu, dan peranan yang dimiliki tersebut. Secara umum standar program menjaga mutu dapat dibedakan :
1) Standar persyaratan minimal
Adalah yang rnenunjuk pada keadaan minimal yang harus dipenuhi untuk menjamin terselenggaranya pelayanan kesehatan yang bermutu, yang dibedakan dalam :
a) Standar masukan
Dalam standar masukan yang diperlukan untuk minimal terselenggaranya pelayanan kesehatan yang bermutu, yaitu jenis, jumlah, dan kualifikasi/spesifikasi tenaga pelaksana sarana,peralatan, dana (modal).
b) Standar lingkungan
Dalam standar lingkungan ditetapkan persyaratan minimal unsur lingkungan yang diperlukan untuk dapat menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang bermutu yakni garis-garis besar kebijakan program, pola organisasi serta sistim manajemen,yang harus dipatuhi oleh semua pelaksana.
c) Standar proses
Dalam standar proses ditetapkan persyaratan minimal unsur proses yang harus dilakukan untuk terselenggaranya pelayanan kesehatan yang bermutu, yakni tindakan medis, keperawatan dan non medis (standard of conduct), karena baik dan tidaknya mutu pelayanan sangat ditentukan oleh kesesuaian tindakan dengan standar proses.

2) Standar penampilan minimal
Yang dimaksud dengan standar penampilan minimal adalah yang menunjuk pada penampilan pelayanan kesehatan yang masih dapat diterima. Standar ini karena menunjuk pada unsur keluaran maka sering disebut dengan standar keluaran atau standar penampilan (Standard of Performance).
Untuk mengetahui apakah mutu pelayanan yang diselenggarakan masih dalam batas-batas kewajaran, maka perlu ditetapkan standar keluaran.Untuk dapat meningkatkan mutu pelayanan kesehatan maka keempat standar tersebut perlu dipantau, dan dinilai secara obyektif serta berkesinambungan. Bila ditemukan penyimpangan,perlu segera diperbaiki. Dalam pelaksanaannya pemantauan standar-standar tersebut tergantung kemampuan yang dimiliki, maka perlu disusun prioritas.

INDIKATOR
Untuk mengukur tercapai tidaknya standar yang telah ditetapkan,maka digunakan indikator (tolok ukur), yaitu yang menunjuk pada ukuran kepatuhan terhadap standar yang ditetapkan.Makin sesuai sesuatu yang diukur dengan indikator,makin sesuai pula keadaannya dengan standar yang telah ditetapkan.Sesuai dengan jenis standar dalam program menjaga mutu, maka indikatorpun dibedakan menjadi :
1) Indikator persyaratan minimal
Yaitu indikator persyaratan minimal yang menunjuk pada ukuran terpenuhi atau tidaknya standar masukan, lingkungan dan proses. Apabila hasil pengukuran berada di bawah indikator yang telah ditetapkan pasti akan besar pengaruhnya terhadap mutu pelayanan kesehatan yang diselenggarakan.
2) Indikator penampilan minimal
Yaitu indikator penampilan minimal yang menunjuk pada ukuran terpenuhi atau tidaknya standar penampilan minimal yang diselenggarakan. Indikator penampilan minimal ini sering disebut indikator keluaran. Apabila hasil pengukuran terhadap standar penampilan berada di bawah indikator keluaran maka berarti pelayanan kesehatan yang diselenggarakan tidak bermutu.
Berdasarkan uraian di atas mudah dipahami, apabila ingin diketahui (diukur) adalah faktor-faktor yang mempengaruhi mutu pelayanan kesehatan (penyebab), maka yang dipergunakan adalah indikator persyaratan minimal. Tetapi apabila yang ingin diketahui adalah mutu pelayanan kesehatan (akibat) maka yang dipergunakan adalah indikator keluaran (penampilan).

KRITERIA
Indikator dispesifikasikan dalam berbagai kriteria dari standar yang telah ditetapkan, baik unsur masukan, lingkungan, proses ataupun keluaran. Berdasarkan uraian di atas mutu pelayanan kesehatan suatu fasilitas pemberi jasa dapat diukur dengan memantau dan menilai indikator, kriteria dan standar yang terbukti sahih dan relevan dengan : masukan, lingkungan, proses dan keluaran.


BENTUK PROGRAM MENJAGA MUTU (QUALITY ASSURANCE)
Bentuk Program Menjaga Mutu dapat dibedakan atas tiga jenis :
1) Program Menjaga Mutu Prospektif (Prospective Quality Assurance)
Adalah program menjaga mutu yang diselenggarakan sebelum pelayanan kesehatan. Pada bentuk ini perhatian utama lebih ditunjukkan pada standar masukan dan standar lingkungan yaitu pemantauan dan penilaian terhadap tenaga pelaksana, dana, sarana, di samping terhadap kebijakan, organisasi, dan manajemen institusi kesehatan.
Prinsip pokok program menjaga mutu prospektif sering dimanfaatkan dan tercantum dalam banyak peraturan perundang-undangan, di antaranya : Standardisasi (Standardization),perizinan (Licensure), Sertifikasi (Certification), akreditasi (Accreditation).
2) Program menjaga mutu konkuren (Concurent quality assurance)
Yang dimaksud dengan Program menjaga mutu konkuren adalah yang diselenggarakan bersamaan dengan pelayanan kesehatan.
Pada bentuk ini perhatian utama lebih ditujukan pada standar proses, yakni memantau dan menilai tindakan medis, keperawatan dan non medis yang dilakukan.
3) Program Menjaga Mutu Restrospektif (Retrospective Quality Assurance)
Yang dimaksud dengan program menjaga mutu restrospektif adalah yang diselenggarakan setelah pelayanan kesehatan.
Pada bentuk ini perhatian utama lebih ditujukan pada standar keluaran, yakni memantau dan menilai penampilan pelayanan kesehatan, maka obyek yang dipantau dan dinilai bersifat tidak langsung, dapat berupa hasil kerja pelaksana pelayanan .atau berupa pandangan pemakai jasa kesehatan. Contoh program menjaga mutu retrospektif adalah : Record review, tissue
review, survei klien dan lain-lain.
METODA YANG DIGUNAKAN PADA PROGRAM MENJAGA MUTU
Untuk mengukur dan menilai mutu asuhan dilaksanakan melalui berbagai metoda sesuai kebutuhan.
Metoda yang digunakan adalah :
1) Audit adalah pengawasan yang dilakukan terhadap masukan, proses, lingkungan dan keluaran apakah dilaksanakan sesuai standar yang telah ditetapkan. Audit dapat dilaksanakan konkuren atau retrospektif, dengan menggunakan data yang ada (rutin) atau mengumpulkan data baru. Dapat dilakukan secara rutin atau merupakan suatu studi khusus.
2) Review merupakan penilaian terhadap pelayanan yang diberikan, penggunaan sumber daya, laporan kejadian/kecelakaan seperti yang direfleksikan pada catatan-catatan. Penilaian dilakukan baik terhadap dokumennya sendiri apakah informasi memadai maupun terhadap kewajaran dan kecukupan dari pelayanan yang diberikan.
3) Survey dapat dilaksanakan melalui kuesioner atau interview secara langsung maupun melalui telepon, terstruktur atau tidak terstruktur. Misalnya : survei kepuasan pasien.
4) Observasi terhadap asuhan pasien, meliputi observasi terhadap status fisik dan perilaku pasien.

TUGAS ASKEB IV PATOLOGIS MINGGU I

BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Kanker payudara merupakan masalah kesehatan masyarakat yang penting. di Indonesia, kanker payudara termasuk tersering ditemukan pada wanita setelah kanker serviks. Insiden kanker payudara meningkat sesuai dengan bertambahnya usia.

Namun belum begitu banyak orang yang menyadari begitu bahayanya penyakit yang disebabkan oleh neoplasama, hal ini tentunya sangat memprihatinkan bagi masyarakat Indonesia. Hal ini ada beberapa faktor yang mempengaruhi diantaranya kurangnya pengetahuan tentang penyakit neoplasma dan pendidikan yang belum merata dimasyarakat Indonesia
Oleh karena itu sangatlah diharapkan melalui referat ini agar masyarakat luas memahami atau paling tidak hanya sekedar mengetahui mengenai neoplasma ini, karena pengetahuan tersebut tentunya sangat berguna bagi kita semua.
Cystosarcoma phyllodes adalah jarang, terutama tumor jinak yang terjadi hampir semata-mata pada payudara wanita. Namanya berasal dari kata Yunani sarcoma, yang berarti tumor berdaging, dan phyllo, yang berarti daun. Dengan nyata sekali, tumor menampilkan karakteristik yang besar, sarkoma ganas, mengambil tampilan seperti-daun ketika dipotong, dan menampilkan epitel, ruang seperti-kista bila dilihat secara histologis (karena itu namanya). Karena sebagian besar tumor itu jinak, namanya dapat menyesatkan. Dengan demikian, terminologi yang disukai sekarang adalah tumor filodes.




B. Rumusan Masalah
1. Apa pengertian dan tujuan melaksanakan askeb pada ibu dengan gangguan sistem reproduksi ?
2. Apa pengertian mastitis, fibrio adenoma, dan kista sarcoma filodes ?
3. Apa etiologi, jenis, tanda dan gejala, dan patofisiologi dari mastitis, fibrio adenoma dan kista sarcoma filodes ?

C. Tujuan
1. Tujuan umum
- untuk menambah pengetahuan bagi pembaca
- dapat mengaplikasikan teori yang didapat



2. Tujuan Khusus
- untuk mengetahui tujuan melaksanakan asuhan kebidanan pada ibu
dengan gangguan sistem reproduksi
- untuk mengetahui teori tentang mastitis, fibrio adenoma, dan kista
sarcoma filodes


D. Manfaat
- Penulisan laporan makalah ini diharapkan dapat menambah ilmu
pengetahuan dan wawasan bagi mahasiswa ataupun bagi yang membacanya,
sehingga dapat mengaplikasikannya dalam memberikan asuhan kebidanan








BAB II
TINJAUAN TEORI


MELAKSANAKAN ASKEB PADA IBU DENGAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI DAN PADA MAMAE


I. Pengertian
Yaitu malaksanakan asuhan kebidanan pada ibu dengan melakukan pendekatan secara pribadi agar ibu lebih terbuka dan merasa nyaman.
Tindakan sebagai bidan dalam melaksanakan askeb pada ibu dengan gangguan sistem reproduksi yaitu :
a. melakukan anamnesa (untuk mendapatkan suatu data)
b. melakukan pendekatan pada ibu dan berkomunikasi dengan baik
c. melakukan pemeriksaan
d. menjelaskan tentang bahaya gangguan pada sistem reproduksi
e. mengambil keputusan dengan benar dan tepat
sistem reproduksi pada wanita yaitu : pada ovarium , saluran telur, rahim, leher rahim, vagina, atau vulva.
a. Ovarium
Ovarium (indung telur) berjumlah sepasang, berbentuk oval dengan panjang 3 – 4 cm. Ovarium berada di dalam rongga badan, di daerah pinggang. Umumnya setiap ovarium menghasilkan ovum setiap 28 hari. Ovum yang dihasilkan ovarium akan bergerak ke saluran reproduksi.
Fungsi ovarium yakni menghasilkan ovum (sel telur) serta hormon estrogen dan progesteron.


b. Saluran reproduksi
Saluran reproduksi (saluran kelamin) terdiri dari oviduk, uterus dan vagina.
c. Oviduk
Oviduk (tuba falopii) atau saluran telur berjumlah sepasang (di kanan dan kiri ovarium) dengan panjang sekitar 10 cm. Bagian pangkal oviduk berbentuk corong yang disebut infundibulum. Pada infundibulum terdapat jumbai-jumbai (fimbrae). Fimbrae berfungsi menangkap ovum yang dilepaskan oleh ovarium. Ovum yang ditangkap oleh infundibulum akan masuk ke oviduk. Oviduk berfungsi untuk menyalurkan ovum dari ovarium menuju uterus.
d. Uterus
Uterus (kantung peranakan) atau rahim merupakan rongga pertemuan oviduk kanan dan kiri yang berbentuk seperti buah pir dan bagian bawahnya mengecil yang disebut serviks (leher rahim). Uterus manusia berfungsi sebagai tempat perkembangan zigot apabila terjadi fertilisasi. Uterus terdiri dari dinding berupa lapisan jaringan yang tersusun dari beberapa lapis otot polos dan lapisan endometrium. Lapisan endometrium (dinding rahim) tersusun dari sel-sel epitel dan membatasi uterus. Lapisan endometrium menghasilkan banyak lendir dan pembuluh darah. Lapisan endometrium akan menebal pada saat ovulasi (pelepasan ovum dari ovarium) dan akan meluruh pada saat menstruasi.

e. Vagina
Vagina merupakan saluran akhir dari saluran reproduksi bagian dalam pada wanita. Vagina bermuara pada vulva. Vagina memiliki dinding yang berlipat-lipat dengan bagian terluar berupa selaput berlendir, bagian tengah berupa lapisan otot dan bagian terdalam berupa jaringan ikat berserat. Selaput berlendir (membran mukosa) menghasilkan lendir pada saat terjadi rangsangan seksual. Lendir tersebut dihasilkan oleh kelenjar Bartholin. Jaringan otot dan jaringan ikat berserat bersifat elastis yang berperan untuk melebarkan uterus saat janin akan dilahirkan dan akan kembali ke kondisi semula setelah janin dikeluarkan.

Gangguan pada Sistem Reproduksi Wanita
a. Gangguan menstruasi
Gangguan menstruasi pada wanita dibedakan menjadi dua jenis, yaitu amenore primer dan amenore sekunder. Amenore primer adalah tidak terjadinya menstruasi sampai usia 17 tahun dengan atau tanpa perkembangan seksual. Amenore sekunder adalah tidak terjadinya menstruasi selama 3 – 6 bulan atau lebih pada orang yang tengah mengalami siklus menstruasi.
b. Kanker genitalia
Kanker genitalia pada wanita dapat terjadi pada vagina, serviks dan ovarium.
c. Kanker vagina
Kanker vagina tidak diketahui penyebabnya tetapi kemungkinan terjadi karena iritasi yang diantaranya disebabkan oleh virus. Pengobatannya antara lain dengan kemoterapi dan bedah laser.
f. Kanker serviks
Kanker serviks adalah keadaan dimana sel-sel abnormal tumbuh di seluruh lapisan epitel serviks. Penanganannya dilakukan dengan mengangkat uterus, oviduk, ovarium, sepertiga bagian atas vagina dan kelenjar limfe panggul.


g. Kanker ovarium
Kanker ovarium memiliki gejala yang tidak jelas. Dapat berupa rasa berat pada panggul, perubahan fungsi saluran pencernaan atau mengalami pendarahan vagina abnormal. Penanganan dapat dilakukan dengan pembedahan dan kemoterapi.
h. Endometriosis
Endometriosis adalah keadaan dimana jaringan endometrium terdapat di luar uterus, yaitu dapat tumbuh di sekitar ovarium, oviduk atau jauh di luar uterus, misalnya di paru-paru.
Gejala endometriosis berupa nyeri perut, pinggang terasa sakit dan nyeri pada masa menstruasi. Jika tidak ditangani, endometriosis dapat menyebabkan sulit terjadi kehamilan. Penanganannya dapat dilakukan dengan pemberian obat-obatan, laparoskopi atau bedah laser.

h. Infeksi vagina
Gejala awal infeksi vagina berupa keputihan dan timbul gatal-gatal. Infeksi vagina menyerang wanita usia produktif. Penyebabnya antara lain akibat hubungan kelamin, terutama bila suami terkena infeksi, jamur atau bakteri.

II. Tujuan
- Untuk mencegah terjadinya gangguan sistem reproduksi ataupun menangani secara cepat dan tepat ( penyakit yang di derita dapat diatasi).



III. Jenis, etiologi, patofisiologi pada ibu penyakit pada mamae
A. Mastitis
a. Pengertian
Mastitis atau biasa juga disebut dengan abses/ nanah pada payudara/ peradangan payudara.
Abses (nanah) payudara, pengumpulan nanah lokal di dalam
payudara, merupakan komplikasi berat dari mastitis.
Mastitis ini dapat terjadi kapan saja sepanjang periode menyusui, tapi paling sering terjadi antara hari ke-10 dan hari ke-28 setelah kelahiran.

b. Jenis
Ada 2 macam :
1. Mastitis infeksi (kuman yang masuk ke saluran air susu di puting
payudara melalui perantaraan mulut atau hidung bayi Anda saat
menyusui
2. Mastitis non-infeksi (saluran air susu yang tersumbat atau juga
karena posisi menyusui yang salah.

c. Penyebab
- adanya bakteri jenis staphylococcus aureus
- adanya sumbatan pada saluran ASI
- Payudara bengkak yang tidak disusukan secara adekuat.
- Bra yang terlalu ketat.
- Puting susu lecet yang menyebabkan infeksi.
- Asupan gizi kurang, istirahat tidak cukup dan terjadi anemia.

d. Patofisiologi
Pada awalnya bermula dari kuman penyebab mastitis yaitu puting susu yang luka atau lecet dan kuman tersebut berkelanjutan menjalar ke duktulus-duktulus dan sinus sehingga mengakibatkan radang pada mamae. Radang duktulus-duktulus menjadi edematus dan akibatnya air susu tersebut terbendung.

e. Gambaran Klinis Pada Ibu (tanda dan gejala)
Jika sudah terinfeksi, payudara akan bengkak dan terasa nyeri, terasa keras saat diraba dan tampak memerah, permukaan kulit dari payudara yang terkena infeksi juga tampak seperti pecah-pecah. Badan demam seperti terserang flu. Namun bila karena sumbatan tanpa infeksi, biasanya badan tidak terasa nyeri dan tidak demam. Pada payudara juga tidak teraba bagian yang keras dan nyeri, serta merah.

f. Penatalaksanaan
- Payudara dikompres dengan air hangat.
- Untuk mengurangi rasa sakit dapat diberikan pengobatan analgetika.
- Untuk mengatasi infeksi diberikan antibiotika.
- Bayi mulai menyusu dari payudara yang mengalami peradangan.


- Anjurkan ibu selalu menyusui bayinya.
- Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang bergizi dan
istirahat cukup.

B. Fibrio Adenoma
a. Pengertian
Fibroadenoma mammae adalah tumor jinak yang sering terjadi di payudara.
Benjolan tersebut berasal dari jaringan fibrosa (mesenkim) dan jaringan glanduler (epitel) yang berada di payudara,
sehingga tumor ini disebut sebagai tumor campur (mix tumor),
tumor tersebut dapat berbentuk bulat atau
oval, bertekstur kenyal atau padat, dan biasanya nyeri. Fibroadenoma ini dapat kita gerakkan dengan mudah karena pada tumor ini terbentuk kapsul sehingga dapat mobil, sehingga sering disebut sebagai ”breast mouse”.Banyak terjadi pada wanita usia 20 – 25 tahun; berhubungan dengan hormon estrogen
Fibroadenoma adalah suatu tumor jinak yang merupakan pertumbuhan yang meliputi kelenjar dan stroma jaringan ikat. Fibroadenoma mammae adalah tumor jinak pada payudara yang bersimpai jelas, berbatas jelas, soliter, berbentuk benjolan yang dapat digerakkan.
b. Jenis
Pembagian fibroadenoma berdasarkan histologik yaitu :
1. Fibroadenoma Pericanaliculare
Yakni kelenjar berbentuk bulat dan lonjong dilapisi epitel selapis atau beberapa lapis.
2. Fibroadenoma intracanaliculare
Yakni jaringan ikat mengalami proliferasi lebih banyak sehingga kelenjar berbentuk panjang-panjang (tidak teratur) dengan lumen yang sempit atau menghilang.
Pada saat menjelang haid dan kehamilan tampak pembesaran sedikit dan pada saat menopause terjadi regresi.

c. Penyebab
- Peningkatan Estrogen
- Genetik : payudara
- Faktor-faktor predisposisi : Usia

d. Patofisiologi
Fibroadenoma merupakan tumor jinak payudara yang sering ditemukan pada masa reproduksi yang disebabkan oelh beberapa kemungkinan yaitu akibat sensitivitas jaringan setempat yang berlebihan terhadap estrogen sehingga kelainan ini sering digolongkan dalam mamary displasia.
Fibroadenoma biasanya ditemukan pada kuadran luar atas, merupakan lobus yang berbatas jelas, mudah digerakkan dari jaringan di sekitarnya. Pada gambaran histologis menunjukkan stroma dengan proliferasi fibroblast yang mengelilingi kelenjar dan rongga kistik yang dilapisi epitel dengan bentuk dan ukuran yang berbeda.

e. Gambaran Klinis Pada Ibu (tanda dan gejala)
a. Secara makroskopik : tumor bersimpai, berwarna putih keabu- abuan pada penampang tampak jaringan ikat berwarna putih, kenyal
b. Ada bagian yang menonjol ke permukaan
c. Ada penekanan pada jaringan sekitar
d. Ada batas yang tegas
e. Bila diameter mencapai 10 – 15 cm muncul Fibroadenoma raksasa
(Giant Fibroadenoma )
f. Memiliki kapsul dan soliter
g. Benjolan dapat digerakkan
h. Pertumbuhannya lambat
i. Mudah diangkat dengan lokal surgery
j. Bila segera ditangani tidak menyebabkan kematian

f. Penatalaksanaan
a. Pemeriksaan Diagnostik
Biopsi, pembedahan, Hormonal, PET (Positron Emision Tomografi ),
Mammografi, Angiografi, MR, CT–Scan, Foto Rontqen ( x – ray ) Blood Study, eksisi.
C. Kista Sarcoma Filodes
a. Pengertian
Tumor filodes di payudara, merupakan tumor yang jarang terjadi dibandingkan dengan fibroadenoma bermula dari intralobular stroma dan jarang disebabkan oleh fibroadenoma.
Tumor filodes (sistosarkoma filoides) merupakan suatu neoplasma jinak yang bersifat menyusup (invasive) secara local dan dapat menjadi ganas (10-15%). Pertumbuhannya cepat dan dapat ditemukan dalam ukuran yang besar. Tumor ini terdapat pada semua usia, tetapi kebanyakan terdapat pada usia sekitar 45 tahun.
Tumor filodes ini dapat berukuran kecil sekitar 3-4 cm, dan dapat pula dalam ukuran yang sangat besar dan membuat payudara menjadi besar (bengkak).

b. Penyebab
Tumor ini bias berasal dari fibroadenoma selular yang telah ada dan sekarang telah mengandung satu atau lebih komponen asal measenkima. Diferensiasi dari fibroadenoma didasarkan atas lebih besarnya derajat selularitas stroma, pleomorfisme selular, inti hiperkromatikdan gambaran mitosis dalam jumlah yang bermakna. Protrusio khas massa polopoid stroma hiperplastik ke dalam kanalikuli yang tertekan menghasilkan penampilan seperti daun yang menggambarkan istilah filodes
c. Patofisiologi
Bermula dari intralobular stroma dan jarang disebabkan oleh fibroadenoma. tumor payudara ini biasanya tumbuh cepat, terkadang jinak, terkadang di batas antara jinak dan ganas dan terkadang ganas.
Tumor filodes (sistosarkoma filoides) merupakan suatu neoplasma jinak yang bersifat menyusup (invasive) secara local dan dapat menjadi ganas (10-15%). Pertumbuhannya cepat dan dapat ditemukan dalam ukuran yang besar. Tumor ini terdapat pada semua usia, tetapi kebanyakan terdapat pada usia sekitar 45 tahun.
Tumor filodes ini dapat berukuran kecil sekitar 3-4 cm, dan dapat pula dalam ukuran yang sangat besar dan membuat payudara menjadi besar (bengkak).

d. Gambaran Klinis Pada Ibu (tanda dan gejala)
- Kulit di atas tumor mengkilap, regang, tipis, merah & pembuluh2
balik melebar & panas
- Jarang tjd mestastasis (pembesaran kelenjar regional)
- Tumor tumbuh cepat; nekrosis & radang pd kulit

e. Penatalaksanaan
- mastektomi dengan pengangkatan fasia pektoralis
- radiasi pasca bedah

























BAB III
PENUTUP


A.KESIMPULAN

- Gangguan pada sistem reproduksi wanita meliputi : gangguan menstruasi,
kanker genitalia, kanker vagina, kanker serviks, kanker ovarium,
endometriosis, infeksi vagina
- Gangguan pada mamae meliputi : mastitis, fibrio adenoma, kista sarcoma
Filodes, dll.
- Setiap melakukan asuhan kebidanan harus diawali dengan komunikasi yang
Baik.

B. SARAN
- Sebaiknya pasien menjalani pemeriksaan penunjang sebelum melaksanakan
tindakan mastektomi.
- Mastektomi perlu dilakukan untuk mencegah metastasis lebih lanjut.
Sebaiknya suami pasien disarankan untuk berhenti merokok.
- Untuk orang yang memiliki faktor risiko dan presdisposisi terhadap neoplasma tertentu diharapkan selalu menjaga kesehatan dengan melakukan gaya hidup sehat untuk mencegah munculnya neoplasma tersebut, serta sebaiknya melakukan pemeriksaan kesehatan rutin.











DAFTAR PUSTAKA

- Ambarwati, 2008. Asuhan Kebidanan Nifas. Yogyakarta: Mitra Cendikia.
- bayisehat.com/breastfeeding-mainmenu-33/430-mastitis-laktasi.html 2009. Mastitis
Laktasi. Diunduh 18 November 2009 – 09:22 PM.
- Grace, Pierce A., Borley, Neil R. 2006. At Glace Ilmu Bedah Edisi Ketiga.
Jakarta: Erlangga.
- Guyton, Arthur C. Hall, John E. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta: EGC.
- http://www.bayisehat.com/breastfeeding-mainmenu-33/430-mastitis-laktasi.html

- http://legasi.blogspot.com/2007/01/fibroadenoma-mammae.html

-http://gurungeblog.wordpress.com/2008/10/31/sistem-reproduksi-pada-manusia- wanita/

- library.usu.ac.id/download/fk/obstetri-daulat.pdf Sibuea, D. 2003. Problema Ibu Menyusui Bayi. Diunduh 17 November 2009 – 08: 13 PM.

- Program Manajemen Laktasi, 2004. Buku Bacaan Manajemen Laktasi. Jakarta
- Saleha, 2009. Asuhan Kebidanan Pada Masa Nifas. Jakarta: Salemba Medika.
- Suherni, 2007. Perawatan Masa Nifas. Yogyakarta: Fitramaya.

kista sarcoma

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Kanker adalah penyakit dimana sel-sel ganas beranak-pinak berupa keturunan yang bersifat ganas pula (Karsono, 2007). Kanker payudara banyak dijumpai di Indonesia khususnya pada wanita, merupakan kanker terbanyak kedua setelah kanker mulut rahim. Insiden kanker payudara kira-kira sebanyak 18 per 100.000 penduduk wanita, dengan insiden seluruh kanker di Indonesia diperkirakan 180 per 100.000 penduduk. Pria juga mungkin mendapat kanker payudara, dengan kemungkinan 1:100 dari wanita (Haryana dan Soesatyo, 1993).
Berikut ini adalah permasalahan dalam skenario 1:
Seorang wanita 45 tahun, seorang pekerja di perusahaan batik, dirujuk ke dokter ahli bedah dengan benjolan di payudara kirinya. Benjolan ini baru dirasakan 6 bulan terakhir, makin bertambah besar dan kadang-kadang disertai nyeri.
Saat penderita di SMA pernah mengalami operasi tumor payudara kanan yang dinyatakan tidak ganas. Setelah operasi penderita disarankan oleh dokter untuk melakukan SADARI secara rutin. Terdapat riwayat keluarga, Ibu dan kakak penderita meninggal dengan tumor payudara. Suami penderita adalah perokok berat.
Pemeriksaan dokter didapati: benjolan pada mammae sinistra kuadran lateral atas terdapat perubahan gambaran sebagian kulit seperti kulit jeruk, retraksi puting susu dan teraba benjolan sebesar telur ayam, solid, terfiksir dan tidak berbatas jelas dengan jaringan sekitarnya. Bekas operasi pada mammae kanan tidak tampak jelas. Pada pemeriksaan aksila kiri teraba benjolan berdiameter 1 cm yang tidak nyeri. Aksila kanan tidak didapati kelainan.
Dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang sebelum tindakan mastektomi kiri. Selanjutnya jaringan hasil operasi dikirim ke Laboratorium Patologi Anatomi untuk mendapatkan diagnosa pasti.
B. RUMUSAN MASALAH
1. Apakah definisi dan pengertian neoplasma?
2. Apa saja faktor risiko dan predisposisi terjadinya carcinoma?
3. Bagaimanakah patogenesis terjadinya carcinoma?
4. Bagaimanakah klasifikasi neoplasma?
5. Bagaimanakah anatomi, histologi, dan fisiologi mammae?
6. Bagaimana diagnosis carcinoma mammae?
7. Bagaimanakah penatalaksanaan yang tepat untuk carcinoma mammae?
C. TUJUAN PENULISAN
1. Mengetahui definisi dan pengertian neoplasma.
2. Mengetahui berbagai faktor risiko dan predisposisi terjadinya carcinoma.
3. Mengetahui patogenesis terjadinya carcinoma.
4. Mengetahui klasifikasi neoplasma.
5. Mengetahui anatomi, histologi, dan fisiologi mammae.
6. Mengetahui diagnosis carcinoma mammae.
7. Mengetahui penatalaksanaan yang tepat untuk carcinoma mammae.
D. MANFAAT PENULISAN
Mahasiswa mampu:
• Menjelaskan definisi dan epidemiologi neoplasma
• Menjelaskan macam faktor dan risiko penyebab neoplasma
• Menjelaskan gejala dan tanda (local symptom, systemic symptom, and metastatic symptom)
• Menjelaskan macam-macam proses dan diagnosis neoplasma
E. HIPOTESIS
Pasien dalam kasus diatas menderita carcinoma mammae.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

A. Definisi Neoplasma
Neoplasma ialah kumpulan sel abnormal yang terbentuk oleh sel-sel yang tumbuh terus menerus secara tidak terbatas, tidak berkoordinasi dengan jaringan sekitarnya, dan tidak berguna bagi tubuh. Dalam klinik, istilah tumor sering digunakan untuk semua tonjolan dan diartikan sebagai pembengkakan, yang dapat disebabkan baik oleh neoplasma maupun oleh radang, atau perdarahan. Neoplasma membentuk tonjolan, tetapi tidak semua tonjolan disebabkan oleh neoplasma (Tjarta dkk, 1973). Sel- sel neoplasma berasal dari sel- sel yang sebelumnya adalah sel- sel normal, namun menjadi abnormal akibat perubahan neoplastik (Price dan Wilson, 2006).
B. Faktor Risiko dan Predisposisi Terjadinya Carcinoma
Faktor predisposisi terjadinya carcinoma:
a. Faktor geografik dan lingkungan
Karsinogen lingkungan banyak ditemukan di lingkungan sekitar. Contohnya seperti sinar matahari, dapat ditemukan terutama di perkotaan, atau terbatas pada pekerjaan tertentu. Hal tertentu dalam makanan dilaporkan mungkin merupakan faktor predisposisi. Termasuk diantaranya merokok dan konsumsi alkohol kronik.
b. Usia
Secara umum, frekuensi kanker meningkat seiring pertambahan usia. Hal ini terjadi akibat akumulasi mutasi somatik yang disebabkan oleh berkembangnya neoplasma ganas. Menurunnya kompetensi imunitas yang menyertai penuaan juga mungkin berperan.
c. Hereditas
Saat ini terbukti bahwa pada banyak jenis kanker, terdapat tidak saja pengaruh lingkungan, tetapi juga predisposisi herediter. Bentuk herediter kanker dapat dibagi menjadi tiga kategori.
Sindrom kanker herediter, pewarisan satu gen mutannya akan sangat meningkatkan risiko terjangkitnya kanker yang bersangkutan. Predisposisinya memperlihatkan pola pewarisan dominan autosomal.
Kanker familial, kanker ini tidak disertai fenotipe penanda tertentu. Contohnya mencakup karsinoma kolon, payudara, ovarium, dan otak. Kanker familial tertentu dapat dikaitkan dengan pewarisan gen mutan. Contohnya keterkaitan gen BRCA1 dan BRCA2 dengan kanker payudara dan ovarium familial.
Sindrom resesif autosomal gangguan perbaikan DNA. Selain kelainan prakanker yang diwariskan secara dominan, sekelompok kecil gangguan resesif autosomal secara kolektif memperlihatkan cirri instabilitas kromosom atau DNA (Kumar dkk, 2007).
Faktor- Faktor Risiko Karsinoma Payudara diantaranya mencakup usia, lokasi geografis, ras, status sosioekonomi, status perkawinan, paritas, riwayat menstruasi, riwayat keluarga, bentuk tubuh, penyakit payudara lain, terpajan radiasi, dan kanker primer kedua (Price dan Wilson, 2006).
Berdasarkan etiologinya, patogenesis karsinogenesis dapat disebabkan oleh 1) Karsinogen kimiawi, 2) Virus, 3) Karsinogen fisik, 4) Hormon, dan 5) Kokarsinogen, berupa: Diet, Umur, Keturunan, Rangsang menahun, dan Trauma (Tjarta dkk, 1973).
C. Patogenesis Terjadinya Carcinoma (Karsinogenesis)
Model klasik karsinogenesis membagi proses menjadi 3 tahap: inisiasi, promosi, progresi. Inisiasi adalah proses yang melibatkan mutasi genetik yang menjadi permanen dalam DNA sel. Promosi adalah suatu tahap ketika sel mutan berproliferasi. Progresi adalah tahap ketika klon sel mutan mendapatkan satu atau lebih karakteristik neoplasma ganas seiring berkembangnya tumor, sel menjadi lebih heterogen akibat mutasi tambahan. Selama stadium porgresif, massa tumor yang meluas mendapat lebih banyak perubahan yang memungkinkan tumor mnginvasi jaringan yang berdekatan, membentuk pasokan darah sendiri (angiogenesis), penetrasi ke pembuluh darah, dan bermetastasis untuk membentuk tumor sekunder (Price dan Wilson, 2006).
Dalam kondisi fisiologis normal, mekanisme sinyal sel yang memulai proliferasi sel dapat dibagi menjadi langkah- langkah sebagai berikut: (1) factor pertumbuhan, terikat pada reseptor khusus pada permukaan sel; (2) reseptor factor pertumbuhan diaktifkan yang sebaliknya mengaktifkan beberapa protein transduser; (3) sinyal ditransmisikan melewati sitosol melalui second messager menuju inti sel; (4) factor transkripsi inti yang memulai pengaktifan transkripsi asam deoksiribonukleat (DNA).
Ketika keadaan menguntungkan untuk pertumbuhan sel, sel terus melalui fase replikasi sel, Siklus sel tersebut dibagi menjadi empat fase: G1 (gap 1), S (sintesis), G2 (gap 2), dan M (mitosis). Sel tidak aktif yang terdapat dalam keadaan tidak membelah disebut G 0.
Proses dasar yang sering terdapat pada semua neoplasma adalah perubahan gen yang disebabkan oleh mutasi pada sel somatik. Ada empat golongan gen yang memainkan peranan penting dalam mengatur sinyal mekanisme faktor pertumbuhan dan siklus sel itu sendiri, yaitu protoonkogen, gen supresi tumor, gen yang mengatur apoptosis, dan gen yang memperbaiki DNA.
 Protoonkogen, berfungsi untuk mendorong dan meningkatkan pertumbuhan normal dan pembelahan sel. Sel yang memperlihatkan bentuk mutasi dari gen ini disebut onkogen dan memiliki kemungkinan yang besar untuk berkembang menjadi ganas setelah pembelahan sel dalam jumlah yang terbatas.
 Gen- Gen Supresor Tumor, berfungsi untuk menghambat atau “mengambil kerusakan” pada pertumbuhan sel dan siklus pembelahan. Mutasi pada gen supresor tumor menyebabkan sel mengabaikan satu atau lebih komponen jaringan sinyal penghambat, memindahkan kerusakan dari siklus sel dan menyebabkan angka yang tinggi dari pertumbuhan yang tidak terkontrol¬–kanker. Neoplasia adalah akibat dari hilangnya fungsi kedua gen supresor tumor. Gen supresor tumor Rb yang menyandi protein pRb penting untuk mengontrol siklus sel (master brake) pada titik pemeriksaan G1-S, sedangkan gen TP53 (yang mengkode untuk protein p53) adalah emergency brake di titik pemeriksaan G1-S namun biasanya tidak dalam perjalanan replikasi normal. Tapi bila terjadi kerusakan DNA, p53 akan memengaruhi transkripsi untuk menghentikan siklus sel (melalui ekspresi p21). Jika kerusakan terlalu berat, maka p53 merangsang apoptosis. Contoh lain gen supresor tumor adalah BRCA1 dan BRCA2 yang berkaitan dengan kanker payudara dan ovarium.
 Gen- Gen yang Mengatur Apoptosis. Kerja gen ini mengatur apoptosis, dengan menghambat apoptosis, mirip dengan gen bcl-2, sedangkan yang lain meningkatkan apoptosis (seperti sebagai bad atau bax).
 Gen- Gen Perbaikan DNA. Mutasi dalam gen perbaikan DNA dapat menyebabkan kegagalan perbaikan DNA, yang pada gilirannya memungkinkan mutasi selanjutnya pada gen supresor tumor dan protoonkogen untuk menumpuk. (Price dan Wilson, 2006).
D. Klasifikasi Neoplasma
Dalam penggunaan istilah kedokteran yang umum, neoplasma sering disebut sebagai tumor. Dalam onkologi (ilmu yang mempelajari tentang tumor), tumor dikategorikan jinak (benigna) dan ganas (maligna). Tumor ganas secara kolektif disebut juga sebagai kanker (Kumar dkk, 2007).
Karakteristik Jinak Ganas
Diferensiasi/ anaplasia Berdiferensiasi baik; struktur mungkin khas jaringan asal Sebagian tidak memperlihatkan diferensiasi disertai anaplasia; struktur sering tidak khas
Laju pertumbuhan Biasanya progresif dan lambat Tidak terduga dan mungkin cepat atau lambat
Invasi local Biasanya kohesif dan ekspansif, massa berbatas tegas yang tidak menginvasi atau menginfiltrasi jaringan normal di sekitarnya Invasi lokal, menginfiltrasi jaringan normal di sekitarnya; kadang- kadang mungkin tampak kohesif dan ekspansif tetapi dengan jarak mikroskopik
Metastasis Tidak ada Sering ditemukan; semakin besar dan semakin kurang berdiferensiasi tumor primer, semakin besar kemungkinan metastasis
(Kumar dkk, 2007).
Klasifikasi neoplasma umumnya dipakai berdasarkan gambaran histologik. Untuk tumor jinak dinamai dengan menambahkan akhiran –oma pada nama sel tempat tumor itu berasal. Tumor ganas dinamai seperti tumor jinak dengan tambahan dibelakangnya. Tumor ganas yang berasal dari jaringan mesenchym disebut sarcoma. Misalnya, tumor ganas jaringan ikat disebut fibro-sarcoma. Tumor ganas yang berasal dari ketiga lapis benih disebut carcinoma. Tumor ganas yang membentuk kelenjar seperti yang terlihat pada gambaran mikroskopik disebut adenocarcinoma dan pembagian lebih lanjut berdasarkan asal alat tubuhnya. (Tjarta dkk, 1973). (Detail klasifikasi dilampirkan)
E. Anatomi, Histologi, dan Fisiologi Mammae
Mammae terdiri dari berbagai struktur, yaitu 1) Parenkim epitel, 2) Lemak, pembuluh darah, saraf dan saluran getah bening, dan 3) Otot dan fascia (Guyton dan Hall, 2007). Kelenjar mammae dewasa adalah kelenjar tubuloalveolar kompleks yang terdiri atas ±20 lobi. Semua lobi berhubungan dengan duktus laktiferus yang bermuara di puting susu. Lobi dipisahkan oleh sekat-sekat jaringan ikat dan jaringan lemak (Eroschenko, 2003).
Mammae dibungkus oleh fasiapektoralis superficial dimana permukaan dan posterior dihubungkan oleh ligamentum cooper yang berfungsi sebagai penyangga.
Mammae mulai berkembang saat pubertas, yang distimulasi oleh estrogen yang berasal dari siklus seksual wanita bulanan; estrogen merangsang pertumbuhan kelenjar mammaria payudara ditambah dengan deposit lemak untuk memberi massa payudara. Pertumbuhan yang lebih besar terjadi selama kehamilan. Selama kehamilan, sejumlah besar estrogen disekresikan oleh plasenta sehingga sistem duktus payudara tumbuh dan bercabang. Secara bersamaan, stroma payudara juga bertambah besar dan sejumlah besar lemak terdapat di dalam stroma. Empat hormon lain yang juga penting untuk pertumbuhan sistem duktus: hormon pertumbuhan, prolaktin, glukokortikoid adrenal, dan insulin. Perkembangan akhir mammae menjadi organ yang menyekresi air susu juga memerlukan progesteron. Sekali sistem duktus telah berkembang, progesteron—bekerja secara sinergistik dengan estrogen, juga dengan semua hormon-hormon lain yang beru disebutkan di atas—menyebabkan pertumbuhan lobulus payudara, dengan pertunasan alveolus, dan perkembangan sifat-sifat sekresi dari sel-sel alveoli (Guyton dan Hall, 2007). Penurunan mendadak estrogen dan progesteron yang terjadi seiring dengan keluarnya plasenta pada persalinan memicu laktasi. Setelah persalinan, laktasi dipertahankan oleh dua hormon penting: (1) prolaktin, yang bekerja pada epitel alveolus untuk meningkatkan sekresi susu, dan (2) oksitosin, yang menyebabkan penyemprotan susu (Sheerwood, 2001)
F. Diagnosis Carcinoma Mammae
Berikut adalah beberapa penyakit tumor pada payudara yang bukan merupakan pertumbuhan abnormal (bukan neoplasma):
1. Peradangan. Biasanya menimbulkan nyeri spontan dan nyeri tekan di bagian yang terkena. Contoh peradangan payudara adalah Mastitis dan nekrosis lemak traumatik. Peradangan tersebut dapat terjadi akibat proses infeksi maupun bukan infeksi (Kumar dkk, 2007; Price dan Wilson, 2006)
2. Galactocele. Adalah dilatasi kistik suatu duktus yang tersumbat yang terbentuk selama masa laktasi. Selain menyebabkan “benjolan” yang nyeri, kista mungkin pecah sehingga memicu reaksi peradangan lokal (Kumar dkk, 2007)
3. Perubahan Fibrokistik (Mammary dysplasia). Adalah kelainan akibat dari peningkatan dan distorsi perubahan siklik payudara yang terjadi secara normal selama daur haid. Perubahan fibrokistik dibagi menjadi perubahan nonproliferatif dan perubahan proliferatif (Kumar dkk, 2007)
Berikut adalah tumor payudara yang disebabkan pertumbuhan jaringan abnormal (neoplasma):
1. Fibroadenoma mammae (FAM). Adalah tumor jinak tersering pada payudara dan umumnya menyerang para remaja dan wanita dengan usia <30 tahun. Berbatas tegas, konsistensi padat kenyal, muncul sebagai nodus diskret, biasanya tunggal, mudah digerakkan, dan diameter 1-10 cm (Kumar dkk, 2007; Price dan Wilson, 2006)
2. Tumor Filoides. Diperkirakan berasal dari stroma intralobulus, jarang dari fibroadenoma yang sudah ada. Tumor ini mungkin kecil (diameter 3 hingga 4 cm), tetapi sebagian besar tumbuh hingga berukuran besar / masif sehingga payudara membesar. Sebagian besar tumor ini tetap lokalisata dan disembuhkan dengan eksisi (Kumar dkk, 2007)
3. Papiloma Intraduktus. Adalah pertumbuhan tumor neoplastik di dalam suatu duktus. Gejala klinis berupa : (1) keluarnya discharge serosa atau berdarah dari puting payudara; (2) adanya tumor subareola kecil, atau (3) retraksi puting payudara (jarang terjadi) (Kumar et al, 2007)
4. Karsinoma
G. Carcinoma Mammae
Kanker payudara memperlihatkan proliferasi keganasan sel epitel yang membatasi duktus atau lobus payudara. Pada awalnya hanya terdapat hiperplasia sel dengan perkembangan sel-sel yang atipikal. Sel-sel ini kemudian berlanjut menjadi karsinoma in situ dan menginvasi stroma. Kanker membutuhkan waktu 7 tahun untuk tumbuh dari satu sel menjadi massa yang cukup besar untuk dapat dipalpasi (kira-kira berdiameter 1 cm).
Penyebab kanker payudara belum dapat ditentukan namun terdapat beberapa faktor risiko yang telah ditetapkan, keduanya adalah lingkungan dan genetik. Faktor-faktor yang berkaitan dengan peningkatan risiko kanker payudara adalah tempat tinggal di negara berkembang bagian barat, keadaan sosial ekonomi yang rendah, ras, riwayat penyakit payudara proliferatif, awitan dini menarke, terlambatnya kelahiran anak pertama, menopause yang terlambat, keadaan nulipara, terapi hormon eksogen, terpajan radiasi, dan faktor-faktor makanan (obesitas dan asupan alkohol yang tinggi) (Price dan Wilson, 2006)
Pada keluarga dengan riwayat kanker payudara yang kuat, banyak perempuan memiliki mutasi dalam gen kanker payudara, yang disebut BRCA-1 (di kromosom 17q21.3). Pola keturunan adalah dominan autosomal dan dapat diturunkan melalui garis maternal maupun paternal. Sindrom kanker payudara familial lainnya berkaitan dengan gen pada kromosom 13, yang disebut BRCA-2 (di kromosom 13q12-13). Kedua gen ini diperkirakan berperan penting dalam perbaikan DNA. Keduanya bekerja sebagai gen penekan tumor, karena kanker muncul jika kedua alel inaktif atau cacat – pertama disebabkan oleh mutasi sel germinativum dan kedua oleh sel somatik berikutnya.
Kanker payudara dibagi menjadi kanker yang belum menembus membran basal (noninvasif) dan kanker yang sudah menembus membran basal (invasif). Karsinoma noninvasif diklasifikasikan menjadi : karsinoma duktus in situ (DCI), karsinoma intraduktu, dan karsinoma lobulus in situ (LCIS). Karsinoma invasif diklasifikasikan menjadi : karsinoma duktus invasif, karsinoma lobulus invasif, karsinoma medularis, karsinoma koloid (karsinoma musinosa), karsinoma tubulus, dan tipe lain. Dari tumor-tumor ini, karsinoma duktus invasif merupakan jenis tersering. Karena biasanya memiliki banyak stroma, karsinoma ini juga disebut sebagai scirrhous carcinoma (Kumar dkk, 2007; Price dan Wilson, 2006).
H. Penatalaksanaan Carcinoma Mammae
Terapi Bedah. Pasien yang pada awal terapi termasuk stadium 0, I, II, dan sebagian stadium III disebut kanker mamae operabel. Terdapat banyak pilihan pola operasi mastektomi, pilihan didasarkan pada stadium dengan syarat harus dapat mereseksi tuntas tumor. Secara umum, terhadap lesi <3cm dan kelenjar limfe aksiler tidak jelas membesar, harus lebih mempertimbangkan terapi kombinasi konservasi mamae, kalau tidak lebih mempertimbangkan operasi radikal modifikasi.
Radioterapi. Ada 3 tujuan radioterapi, yaitu radioterapi murni kuratif, radioterapi adjuvan, dan radioterapi paliatif. Untuk radioterapi kuratif, terutama digunakan untuk pasien dengan kontraindikasi atau menolak operasi.
Kemoterapi. Dibagi menjadi kemoterapi pra-operasi, kemoterapi adjuvan pasca operasi, dan kemoterapi terhadap kanker mamae stadium lanjut atau rekuren dan metastasis (BA Onkologi Klinis)
Terapi Hormonal. Ada berbagai obat hormonal yang diindikasikan sebagai terapi kanker yang responsif hormon, seperti kanker payudara, prostat, atau endometrium. Untuk kanker payudara, contohnya adalah tamoksifen dan aromatase inhibitor (Sutandyo, 2007).
Terapi biologis. Overekspresi onkogen berperanan penting dalam timbul dan berkembangnya tumor, antibody monoclonal yang dihasilkan melalui teknik transgenetik dapat menghambat perkembangan tumor (BA Onkologi Klinis).

BAB III
PEMBAHASAN

Dari anamnesis dasar dan keluhan pasien dalam skenario, penulis mendapatkan informasi bahwa terdapat keluhan benjolan di payudara yang belum diketahui apakah berupa benjolan neoplasmik atau non-neoplasmik.
Wanita 45 tahun. Diketahui bahwa dengan bertambahnya usia, seseorang lebih rentan terkena neoplasma, karena telah terpapar karsinogen dan berbagai faktor lainnya lebih lama daripada orang yang berusia lebih muda. Karena itu juga, apabila terjadi mutasi, mutasi tersebut sudah terakumulasi sejak lama. Selain itu, system imunitas menurun, sehingga kemungkinan terkena neoplasma dari etiologi virus mungkin saja terjadi.
Pekerja di perusahaan batik. Pewarna batik yang dewasa ini digunakan merupakan pewarna kimia, yang salah satunya berbahan senyawa aromatic amin, yang mempunyai sifat karsinogenik.
Benjolan di payudara kiri, dirasakan 6 bulan terakhir, bertambah besar dan kadang-kadang disertai nyeri. Hal ini dipengaruhi oleh semakin banyaknya paparan terhadap hormon maupun karsinogen. Nyeri timbul akibat mammae yang dipersarafi berbagai saraf tersebut tertekan oleh massa tumor.
Saat penderita di SMA pernah mengalami operasi tumor payudara kanan yang dinyatakan tidak ganas. Predisposisi terjadinya carcinoma mammae (tumor ganas) pada orang yang pernah menderita tumor jinak timbul akibat sel-sel yang ada rentan terkena mutasi sehingga berubah menjadi sel-sel tumor.
Terdapat riwayat keluarga, Ibu dan kakak penderita meninggal dengan tumor payudara. Hal ini lebih menguatkan predisposisi herediter terjadinya carcinoma mammae, yang termasuk dalam kategori kanker familial yang terkait dengan gen BRCA1 dan BRCA2.
Suami penderita adalah perokok berat. Senyawa polisiklik aromatic hidrokarbon yang terkandung dalam asap rokok juga merupakan salah satu karsinogen kimiawi, walaupun karsinogen ini lebih sering terkait pada kanker paru.
Benjolan pada mammae sinistra kuadran lateral atas. Berdasarkan data statistik, carcinoma mammae lebih sering terdapat pada kuadran lateral atas.
Gambaran sebagian kulit seperti kulit jeruk. Hal ini disebabkan oleh karena adanya metastasis pada saluran limfe kulit yang menyebabkan bendungan, hingga bagian tersebut akan menonjol karena bagian yang lain tertahan oleh ligament Cooper.
Retraksi puting susu. Terjadi umumnya akibat tumor menginvasi jaringan sub-papilar. Papila akan tertarik ligamen Cooper sehingga mengalami retraksi.
Teraba benjolan sebesar telur ayam, solid, terfiksir dan tidak berbatas jelas dengan jaringan sekitarnya. Hal ini menunjukkan ciri-ciri dari tumor ganas. Tumor ganas tidak berbatas tegas karena tidak memiliki kapsul, sehingga tidak mudah dipisahkan dengan jaringan sekitarnya, sehingga tumor terfiksir.
Pada pemeriksaan aksila kiri teraba benjolan berdiameter 1 cm yang tidak nyeri. Kemungkinan besar metastasis dari tumor primer mammae adalah ke nodus limfatikus aksilaris. Menurut statistik, 70% penyebaran terjadi pada aksila, dibandingkan dengan nodus limfatikus parasternalis yang hanya mencapai 30%.
Dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang sebelum tindakan mastektomi kiri. Pemeriksaan penunjang yang harus dilakukan mencakup penilaian tiga langkah, yaitu klinis, radiologis, dan sitologis, mencakup biopsi (selengkapnya dilampirkan).

BAB IV
PENUTUP

A. KESIMPULAN
1. Neoplasma adalah pertumbuhan jaringan abnormal yang otonom dan merugikan. Dibagi menjadi neoplasma jinak dan neoplasma ganas. Neoplasma ganas umumnya disebut tumor ganas atau kanker atau carcinoma.
2. Faktor-faktor risiko yang terdapat dalam kasus adalah suami yang perokok berat dan bahan pewarna kimia dalam industri batik yang merupakan karsinogen kimiawi. Selain itu terdapat predisposisi berupa riwayat keluarga yang juga menderita carcinoma mammae, dan penderita juga pernah menderita tumor jinak pada payudara kanannya sewaktu SMA.
B. SARAN
1. Sebaiknya pasien menjalani pemeriksaan penunjang sebelum melaksanakan tindakan mastektomi.
2. Mastektomi perlu dilakukan untuk mencegah metastasis lebih lanjut.
3. Sebaiknya suami pasien disarankan untuk berhenti merokok.
4. Untuk orang yang memiliki faktor risiko dan presdisposisi terhadap neoplasma tertentu diharapkan selalu menjaga kesehatan dengan melakukan gaya hidup sehat untuk mencegah munculnya neoplasma tersebut, serta sebaiknya melakukan pemeriksaan kesehatan rutin.

DAFTAR PUSTAKA

Grace, Pierce A., Borley, Neil R. 2006. At Glace Ilmu Bedah Edisi Ketiga. Jakarta: Erlangga.

Guyton, Arthur C. Hall, John E. 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 11. Jakarta: EGC.

Haryana, Sofia M. Soesatyo, Marsetyawan. 1993. Aspek Genetik dan Imunologik
Kanker Payudara. Diakses di ________ pada _________.

Karsono, Bambang. 2007. Aspek Selular dan Molekular Kanker dalam Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

Kumar V, Cotran R.S, Robbins S.L. 2007. Buku Ajar Patologi Robbins Edisi 7 Volume 1. Jakarta: EGC.

Price, Sylvia A. Wilson, Lorraine M. 2006. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit Volume 2 Edisi 6. Jakarta : EGC.

Sherwood, Lauralee. 2001. Fisiologi Manusia dari Sel ke Sistem. Jakarta: EGC

Sutandyo, Noorwati. 2007. Terapi Hormonal Pada Kanker dalam Sudoyo, Aru W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati, Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI.

Tjarta, Achmad, dkk. 1973. Kumpulan Kuliah Patologi. Jakarta: Bagian Patologi Anatomi FKUI.

Lampiran 1
Klasifikasi Histologik Tumor

Jaringan Asal Tumor Jinak Tumor Ganas
I. Simple
A. Epitel
1. Epitel permukaan skwamosa
2. Epitel kelenjar
3. Epitel villus chorialis (placenta)
B. Mesoderm
1. Jaringan ikat (fibroblas)
2. Jaringan miksomatosa
3. Jaringan lemak
4. Tulang rawan
5. Tulang
6. Otot polos
7. Otot seran lintang
8. Pembuluh darah
9. Pembuluh limfe
10. Jaringan hemopoietik
a. Sumsum tulang

b. Jaringan limfoid

C. Jaringan Saraf
1. Neuroglia
D. “Pigmented Epithelium
1. Melanoblas

Papiloma
Adenoma
Mola hydatidosa

Fibroma
Myxoma
Lipoma
Chondroma
Osteoma
Leiomyoma
Rhabdomyoma
Hemangioma
Lymphangioma

Tidak dikenal

Glioma (jarang)

Nevus pigmentosus

Carcinoma
Adenocarcinoma
Choriocarcinoma

Fibrosarcoma
Myxosarcoma
Liposarcoma
Chondrosarcoma
Osteogenic sarcoma
Leiomyosarcoma
Rhabdomyosarcoma
Hemangiosarcoma
Lymphangiosarcoma

Leukemia
Myeloma multiple
Lymphoma malignum
- Lymphosarcoma
- Sarcoma sel retikulum
- Penyakit Hodgkin

Giloma

Melanoma malignum
II. Compound
A. Jaringan Embrional
1. Sel totipoten

Kista dermoid (Teratoma kistik)

Teratoma solidum
Teratocarcinoma
Teratosarcoma
(Tjarta dkk, 1973)

Lampiran 2

Pemeriksaan Penunjang Untuk Carcinoma Mammae

1. Penilaian tiga langkah: klinis/ radiologis/ sitologis
2. Penilaian radiologis: mammografi (ultrasonografi pada wanita muda dengan payudara yang padat dan besar). Gambaran pada mamografi: irreguler, berspikula, massa radioopak dengan mikrokalsifikasi.
3. Penilaian sitologis: FNAC atau core biopsy.
4. Biopsi payudara: biopsi eksisi kadang dibutuhkan untuk diagnosis.
5. Pemeriksaan penunjang stadium untuk karsinoma yang telah terbukti:
- Semua: rontgen toraks, DPL, fosfatase alkali serum, γ-glutamil transpeptidase, kalsium serum- (menunjuk adanya metastasis ke hati atau tulang)
- Jika secara klinis ada indikasi: scan isotop tulang (isotop bone scan), scan ultrasonografi hati, CT scan otak.
6. Jaringan payudara untuk mengetahui status reseptor hormon (ada tidaknya reseptor estrogen, reseptor progesteron, HER2), penting untuk terapi dan prognosis (Grace dan Borley, 2006).

*terimakasih kepada:
Ancilla Cherisha, Damarjati Hening P, Denny Adriansyah, Dika Ambar K, Galih Ratna A, Margareta Grace H, Maulia Prismadani, Maytia Pratiwisitha, Merida Larissa, dan Muhammad Muamar
atas bantuannya menulis tinjauan pustaka*

atresia esofagus

ATRESIA ESOFAGUS
ATRESIA ESOFAGUS

2.1 PENGERTIAN
Atrseia Esofagus merupakan adanya kesinambungan esophagus secara konginetal yang umumnya disertai fistula trachea esophagei atau ditandai dengan serviks (pengeluaran air liur) yang berlebihan, tercekik, muntah bila makan, cyanosis dan dyspues.
Atresia Esofagus adalah kelainan konginetal dimana segmen atas esophagus berakhir dalam pounch buntu. (dasar-dasar keperawatan maternitas).
Fistula Trakeosofagus adala kelainan konginental dimana struktur embrionik menjadi gagal untuk membagi menjadi esophagus dan trakea yang terpisah menyebabkan suatu celah (fistula) diantara dua struktur.

2.2 GAMBARAN KLINIS
Liur selalu melelh dari mulut banyak dan berbuih
Terjadi aspirasi bila air liur masuk ke dalam trakea
Signosis, terutama pada fistula trakeoesofagus, dikarenakan karena cairan lambung masuk ke dalam paru-paru
Batuk atau seperti tercekik dan bayi sianosis ketika diberi minum
Banyak terjadi pada bayi premature dan kehamilan hidromnian
Pada bayi kurang bulan pemberian minum sering menyebabkan bayi menjadi biru dan apnea tanpa batuk-batuk
Perut bayi tampak buncit karena berisi udara pada fistula trakeosofagus
Bila dimasukkan kateter melalui mulut sepanjang 7,5 – 10 cm dari bibir, kateter akan terbentur pada ujung esophagus yang buntu, bila kateter di dorong terus akan melingkar-lingkar dalam esophagus yang buntu
Diagnosis pasti dapat ditegakkan dengan memasukkan pipa radio atau larutan kontras liprodol ke dalam esophagus dan dibuat foto toraks biasa


2.3 ETIOLOGI
2.3.1 Etiologi Umum
Beberapa etiologi yang dapat menimbulkan kelainan konginotal atresia esophagus :
a. Faktor obat
Salah satu obat yang diketahui dapat menimbulkan kelainan konginetal yaitu thali domine
b. Faktor radiasi
Radiasi pada permulaan kehamilan mungkin dapat menimbulkan kelainan konginetal pada janin yang dapat mengakibatkan mutasi pada gen
c. Faktor gizi

2.3.2 Etilogi khusus
Secara epidemologi anomaly ini terjadi pada umur kehamilan 3 – 6 minggu akibat :
a. Deferensiasi usus depan yang tidak sempurna dan memisahan diri masing-masing menjadi esophagus dan trakea
b. Perkembangan sel endoteral yang tidak lengkap sehingga menyebabkan terrjadinya atresia
c. Perlengkapan dinding lateral usus depan yang tidak sempurna sehingga terjadi fistula trakea esophagus. Factor genetic tidak berperan dalam patologis ini

2.4 DIAGNOSA
1. Biasanya disertai kehamilan hydrogen 60% dan hal ini juga yang menyebabkan kenaikan frekuensi bayi yang lahir premature, sebaiknya bila dari anamnesia didapatkan keterangan bahwa kehamilan ibu disertai hidromnion, hendaknya dilakukan kateterisasi esophagus dengan kateter no 6 – 10 F. bila kateter terhenti pada jarak kurang dari 10 cm maka dapat di duga terdapat atresia asofagus.
2. bila pada BBL timbul sesak nafas yang disertai dengan air lir yang meleleh, keluar, harus dicurigai atresia esophagus
3. segera setelah diberi minum bayi batuk dan sianosisi karena aspirasi cairan ke dalam jalan nafas
4. diagnosis pasti dapat dibuat dengan foto thorax yang akan menunjukkan gambaran kateter terhenti pada tempat atresia, pembesaran kontras ke dalam esophagus dapat memberi gambaran yang lebih pasti
5. perlu dibedakan pada pemeriksaan fisik, apakah lambung terisis udara atau kosong untuk menunjang adanya fistula trakea esophagus. Hal ini dapat dilihat pada foto abdomen.

Intervensi keperawatan
deteksi terhadap kelainan
pencegahan aspirasi ketika terdiagnosa
pencapaian fungsi normal setetah operasi

Ketika kelainan ini (atresia esophagus) terdeteksi atau terdiagnosa yang harus dilakukan :
1. Pasien dibaringkan dengan posisi kepala lebih rendah pada pasien tanpa fistula trakesofagus. Pada pasien dengan fistula trakeo esophagus ditidurkan setengah duduk.
Rasional :
Untuk mencegah terjadinya regargitasi cairan lambung kedalam paru
2. dilakukan penghisapan lendir terus menerus dan dipasang kateter dalam esophagus (cairan lambung harus erring di hisap)
Rasional : untuk mencegah aspirasi
3. bayi hendaknya dirawat dalam incubator
Rasional :
Untuk mencegah terjadinya hipotermi
4. bayi dirangsang untuk menangis
Rasional :
Agar paru-paru dapat berkembang
5. Diberi cairan IV sampai tiba saatnya operasi bila operasi dilakukan > 48 jam direspkan “HIPER ALIMENTASI”
Atresia esophagus sebagai kedaruratan bedah, perbaikan esophagus dengan operasi dilakukan dalam 2/3 tahap prosedur tergantung pada kelainan :
jika terdapat jaringan yang cukup ke dua segmen esophagus dijahit menjadi satu disebut end to end anasttomosis.
Bila tidak cukup jaringan 1 siksi calon mungkin ditransplantasikan untuk menghubungkan ujung esophagus ke lambung
Dipasang tube makanan ke lambung melalui gastrostomi sampai luka operasi sembuh
Bila perlu dilakukan trakestomi
6. Perawatan pasca operasi dilakukan dalam ruang perawatan intensif
7. Mulai diberikan makan melalui gastrostomi, selama waktu tersebut bayi diberi suatu peralatan untuk membantu mencapai reflek menghisap dan memberikan kenyamanan.
8. Bila memungkinkan bayi digendong beberapa aktu. Setelah diberi makan per oral, untuk mengurangi derajat strukutur esophagus.
Penyulit yang umum dari serangkaian operasi ini adalah strikfus esophagus (penyempitn bagian esophagus). Anak akan membutuhkan dilatasi untuk mencegah penutuoan seluruh esophagus.
Gambar 37 – 3 (kelainan konginetal esophagus)


Tipe A (8%)
Atrosia esophagus tanpa fistula trakea esofaginal. Kumpulan makanan dan cairan pada esofaus bagian atas dapat menyebabkan aspirasi ke dalam faring.
Tipe B (1%)
Atresia esophagus dengan fistula diantara trakea dan segmen distal
Tipe C (85%)
Atresia esophagus dengan fistula diantara trakea dan segmen trakea
Tipe D (1%)
Atresia esophagus dengan fistula diantara kedua segmen dan trakea

Keterangan :
Defek ini menyebabkan air susu trakea, baik secara langsung (B, D dan E) ataupun secara refleks (A dan C). hal ini menyebabkan batuk dan sianosis selama pemberian ASI, dan diikuti kejadiannya aspirasi bronkopnemonia. Kelainan trakea yang berhubungan dengan bagian dilatasi lambung akibat penelanan udara.

FISIOLOGI PENCERNAAN


1.1 MULUT
Mulut merupakan bagian awal dari saluran pencernaan yang terdiri atas dua bagian luar (vestibula), yaitu ruang dimana gusi, gigi, bibir, pipi dan bagian dalam yang terdiri atas rongga mulut.
Fungsi : untuk proses mengunyah dengan cara menghancurkan makanan sampai merata dengan bantuan enzim amylase yang akan memecahkan amilum menjadi meitosa.
Bentuk : elips









1.2 FARING
Merupakan saluran pencernan yang terletak di belakang hidung, mulut dan faring
Fungsi : sebagai tempat lewatnya menuju esophagus
Bentuk : faring berbentuk kerucut dengan bagian terlebar dibagian atas yang berjalan hingga vertebra servikal ke enam.

1.3 LAMBUNG
Merupakan bagian saluran pencernaan yang terdiri atas bagian atas (fundus), bagian utama dan bagian bawah yang horizontal (antrum pilorik)
Fungsi :
○ Menampung makanan, menghancurkan dan menghaluskan makanan oleh peristaltic lambung dan getah lambung
○ Untuk mensekresi pepsin dan Hcl yang akan memecah protein menjadi peptin
Bentuk : seperti kacang















1.4 USUS HALUS
Merupakan tabung berlipat-lipat dengan panjang kurang lebih 2,5 m dalam keadaan hidup, usus halus terdiri dari 3 bagian yang duodenum dengan panjang ± 2 m dan neum dengan panjang ± 1 m atau 3/5 akhir.
Bentuk : seperti tabung dan berlipat-lipat
Fungsi :
○ Menerima zat-zat makanan yang sudah dicerna untuk diserap melalui kapiler-kepiler darah dan saluran-saluran limfe
○ Mnyerap protein dalam bentuk asam amino
○ Karbohidrat diserap dalam bentuk monosakarida
○ Sebagai tempat terjadinya proses pencernaan dan absorbsi dan hasil pencernaan.


1.5 USUS BESAR
Merupakan sambungan dari usus halus yang dimulai dari katup-katup ileokolik atau ileosaekal yang merupakan tempat lewatnya makanan dan memiliki panjang ± 1,5 m
Fungsi :
○ Menyerap air dari makanan
○ Tempat tinggal bakteri koli
○ Tempat feses
○ Untuk menyintensis vitamin K dan B serta memungkinkan pembusukan sisa-sisa makanan













1.3 ESOFAGUS
Fungsi utama esophagus adalah menghantarkan makanan dari faring ke lambung dan pergerakannya di susun untuk fungsi ini.
Esophagus adalah suatu tabung otot dengan panjang 25 cm. terletak dari leher ke bawahmediastinum poestior dan melalui diafragma menuju lambung. Esophagus inii dilapisi oleh epitel skuomosa berlapis tidak berkretein dan berubah mendadak menjadi epitel gaster pada taut gastroesofageal. Taut ini biasanya 37 – 40 cm dari gigi seri dan secara endoskopi diidentifikasikan sebagai perubahan bentuk dari mukosa skuomosaputih menjadi mukosa glandular kecoklatan.
Esophagus mempunyai daerah fisiologis bertekanan tinggi pada setiap ujungnya yang berfungsi sebgaia sfingter. Tidak ada sfingter onatomis pada setiap ujung ini. Bagian atas sfingter krikofaringel mencegah masuknya udara dan isi faring kedalam esophagus kecuali ketika menelan dan sfingter esophageal bagian bawah atau kardiak mencegah refluk asam lambung ke esophagus.
Deguitisi (penelanan) adalah reflek yang dimulai ketika bolus makanan merangsang ujung saraf mukosa dinding belakang faring. Implus eferen dari pusat deglutisi batang otak menyebabkan kontraksi otot faring dan relaksasi sfingter kikofaringeal yang menyebabkan masuknya makanan ke esophagus dan memulai peristalik.
Peristalik terjadi karena gelombang kontraksi dan relaksasi otot esophagus berturut-turut yang menyebabkan makanan turun ke esofagus. Gerakan peristaltic di koordinasi oleh plekus mienterikus. Terdapat 3 gerakan peristaltic yaitu :
1. gelombang pertama berasal dari bagian bawah faring dan turun melalui seluruh esophagus
2. gelombang kedua berasal dari pertengahan esophagus dan turun menuju lambung
3. gelombang ketiga merupakan kontraksi tidak teratur Segmen dinding.
Gelombang pertama dan kedua adalah gerakan mendorong, sedangkan yang ketiga gelombang peristaltic yang mendorong (gelombang 1 dan 2) mencapai bagian bawah esophagus, sfingter esophageal bagian bawah mengalami relaksasi yang menyebabkan makanan memasuki lambung.

ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI Ny.RINA
DENGAN ATRESIA ESOFAGUS
DI BPS SITI MUNAWAROH SUMBERGEMPOL
TULUNGAGUNG

I. Pengumpulan data dasar
Pengkajian dilakukan pada hari Kamis, 24 Desember 2008, pukul 10.00 WIB di BPS Siti MUnawaroh Sumbergempol Tulungagung.

1.1 BIODATA
1. Klien
Nama : bayi Ny. Rina
Tempat tanggal lahir : Tulungagung, 24 Desember 2008
Jenis kelamin : laki-laki
Anak ke : I

2. Orang tua
Nama : Tn Sumito / Ny.Rina
Umur : 27 tahun / 25 tahun
Agama : Islam / islam
Pendidikan : SMA / SMA
Pekerjaan : Wiraswasta / Ibu rumah tangga
Alamat : Ds.Sumbergempol Tulungagung

1.2 Keluhan Utama
Ibu mengatakan sejak disusu pertama bayinya tersedak dan asi keluar dari mulut dan ibu mengatakan bayinya mengeluarkan air liur dari mulutnya.




1.3 Riwayat Kesehatan yang lalu
a. Riwayat Intranatal
Ibu mengatakan memeriksakan kehamilannya / ANC kebidanan :
Trimester I 2 kali
Trimester II : 3 kali
Trimester III : 4 kali
Selama hamil ibu melakukan ANC sebanyak 9 kali
Ibu mengatakan imunisasi TT lengkap selama kehamilan
Ibu mengatakan obat-obatan yang pernah diminum Fe, Kalk, Vitamin C, Vitamin B6, Vitamin B.
Keluhan selama hamil
TM I : mual dan muntah pada pagi hari
TM II : tidak ada keluhan
TM III : sering kencing
Ibu tidak ada riwaayt alergi terhadap makanan, minuman maupun obat-obatan.
Ibu mengatakan tidak menderita penyakit menular
Contoh : hepatitis, AIDS, PMS
Ibu mengatakan tidak ada penyakit Menahun
Contoh : Asma, TBC
UK : 40 minggu
Selama hamil ibu tidak ada pantangan terhadap makanan, minuman maupun obat-obatan serta minum jamu-jamuan
b. Riwayat Intranatal
Ibu merasa kenceng-kenceng mulai tanggal 23 Desember 2008. pukul 21.00 WIB, sifat adekuat, kontraksi 5 kali dalam 10 menit, sudah mengeluarkan lendir yang bercampur darah, ketuban sudah pecah, bayi lahir tanggal 24 Desember 2008 pukul 09.00 WIB ditolong oleh bidan. Persalinan berlangsung secara spontan ervaginam. Jenis kelamin laki-laki, berat badan 2900 gram. Panjang badan 48 cm, lingkar dada 31 cm. selama persalinan tidak ada kesulitan, tidak ada kelainan, tidak ada cacat fisik, plasenta lahir pada pukul 08.05 WIB dengan cara spontan pada saat persalinan.
Lama persalinan :
Kala I : 8 jam
Kala II : 1 jam
Kala III : 20 menit
Kala IV : 2 jam
Obat yang diberikan adalah oksitosin 10 unit
Untuk bayi hepatitis B I mg
c. Riwayat neonatal
Bayi lahir secara spontan
Apgar score : 6 – 7
Berat badan : 2900 gram
Panjang badan : 48 cm
Lingkar dada :
Lingkar kepala : 34 cm
Makanan : asi
Perawatan selama bayi : Mandi dan perawatan tali pusat
d. Riwayat nifas
Ibu tidak pernah minum jamu-jamuan, tidak ada pantangan terhadap makan atau minuman tertentu.
e. Riwayat tumbuh kembag
Bayi lahir dengan berat badan 2900 gram, panjang cm, lingkar dada cm. lingkar kepala cm. reflek suching +, reflek rooting +, reflek moro +/+, reflek Gips +/+, reflek plantar +/+.

1.4 Pola Kegiatan Sehari-hari
1. Pola Nutrisi
Setelah bayi diberi asi bayi tersedak dan sejak itu bayinya terus mengeluarkan air liur dari mulutnya.

2. Pola eliminasi
Setelah lahir : BAB 1 kali, warna hitan kehijauan, bau khas, konsistensi lunak, tidak ada pus atau darah.
3. Pola istirahat
Setelah lahir : bayi belum tidur
4. Pola hygiene
Setelah lahir : bayi belum dimandikan, ganti popok 2 kali
5. Tanda-tanda vital
Nadi : 140 x/menit
Respirasi : 42 x/menit
Suhu : 388˚C
6. Perawatan fisik
kepala
simetris, Fontanel mayor dan minor, tidak ada caput succe atau chepal hoematoma, tidak ada benjolan abnormal lainnya.
Mata
Simetris, ada sedikit secret , palpebra tidak odema, sclera putih.
Hidung
Simetris, bersih, tidak ada secret, tidak ada pernapasan cuping hidung
mulut
Bibir : simetris, tidak ada bibir sumbing, tidak sariawan, warna pucat, tidak ada luka, tidak ada seilosis, bibir kering
Lidah : bersih, warna merah jambu, tidak glositis
Gusi : Warna merah jambu, tidak gingivitas
Telinga
Simetris, tidak OMP, bersih, tidak ada serumen
Leher
Simetris, tidak ada pembesaran tyroid, vena jugularis, kelenjar limfe.
Dada
Simetris, bunyi jantung normal, teratur dan terdengar, tidak ada ronchi, wheezing dan juga tidak ada bunyi mur-mur.
Abdomen
Simetris, tali pusat bersih, tidak ada pembesaran dinding abdomen, tidak ada nyeri tekan
Genetalia
Testis sudah turun di skrotum, tidak ada kelainan pada genetalia, dan teraba lubang anus.
Ekstremitas atas
Simetris, tidak ada gangguan pergerakan, tidak ada odema, tidak ada luka, kulit bersih, tidak polidaktil atau sindaktil, sinopsis di ujung jari, bibir
Ekstrimitas bawah
Simetris, tidak ada gangguan pergerakan, tidak ada odema, tidak ada luka, kulit bersih, tidak polidaktil atau sindaktil, sianosis di ujung akral
Punggung
Simetris, bersih, tidak ada luka / lesi, tidak ada lanuga
Pemeriksaan reflek
a. Suching +
b. Rooting +
c. Moro +/+
d. Graps +/+
Pemeriksaan Penunjang
Dilakukan pada hari kamis, 24 Desember 2008 pukul 10.00 WIB. Telah dilakukan pernafasan sonde dan berhenti 8 cm dan hasilnya tidak dapat masuk dalam lambung.
Kesimpulan
Bayi Nyonya Rina dengan atresia esophagus dengan cirri-ciri bayi rewel, tersedak saat minum susu (ASI), air liur sering keluar, dan sering sianosis setelah tersedak.

II IDENTIFIKASI DIAGNOSA DAN MASALAH
DATA DASAR DIAGNOSA
 S : Ibu mengatakan bahwa sejak bayinya lahir, bayinya selalu mengeluarkan air liur dan jika diberi asi, asinya selalu keluar lagi dan bayinya sering kebiru-biruan (sianosing) setetlah tersedak.
 O :
○ KU lemah
○ S : 388˚C
○ R : 40 x/menit
○ N : 126 x/menit
○ Bayi rewel
○ Sering sianosisi karena tersedak
○ Air liur sering kaluar
○ Bibir pucat, kering Diagnosa:
Susper atresia esofagus



III. IDENTIFIKASI DIAGNOSA ATAU MASALAH POTENSIAL
○ Atresia esofagus

IV. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN YG MEMERLUKAN TINDAKAN SEGERA
○ Klaborasi dengan dokter spesialis anak
○ Merujuk ke rumah sakit


Diagnosa / Masalah Tujuan / Kriteria keberhasilan Intervensi
Susper atersia esofagus
Tujuan:
atresia esofagus dapat teratasi
Kriteria hasil :
1. bayi tidak tersedak saat minum asi
2. bayi tidak sianosis
3. bayi tidak mengeluarkan air liur lagi 1. Bina hubungan saling percaya antara kelaurga pasien dengan tenaga kesehatan
Rasional:
Dengan hal ini dapat menumbuhkan rasa saling percaya sehingga memudahkan untuk melakukan tindakan medis
2. anjurkan pada ibu atau keluarga untuk foto rontgen bayinya.
Rasional:
Untuk memastikan adanya atresia esofagus atau tidak
3. anjurkan pada ibu untuk tidak menyusui bayinya untuk sementara waktu
Rasional:
Untuk mencegah agar bayi tidak tersedak dan menangis
4. lakukan pemasangan NGT
Rasional:
Untuk mengetahui adanya atresia esofagus atau tidak. Jika selang NGT masuk < 10 cm dan tidak bisa masuk sampai lambuing atau saat dites tidak ada gelembung udara berarti bayi mengalami atresia esofagus



Implementasi Evaluasi
Dilakukan pada hari kamis tanggal 24 Desember 2008 Pukul 11.30 WIB
1. Membina hubungan saling percaya antara klien/keluarga pasien dengan petugas kesehatan
2. menganjurkan kepada ibu atau keluarga untuk foto roentgen bayinya
3. Menganjurkan kepada Ibu untuk tidak menyusui bayinya sementara waktu
4. melakukan pemasangan NGT Dilakukan pada hari kamis 24 Desember 2008 pukul 13.00 WIB.
S :
Ibu mengatakan bahwa beliau mengerti atas penjelasa yang diberikan oleh bidan
O :
○ KU lemah
○ N : 90 x/menit
○ S : 387˚C
○ Rr : 42 x/menit
○ Air liur keluar dari mulut
○ Bayi mengalami sianosis
○ Bayi sering tersedak sat minum asi
○ Bibir pucat dan kering
A: Atresia uteri
P: berkolaborasi dan merujuk ke fasilitas yang dilakukan
○ Memposisikan pasien semi fowler
○ Melakukan pengisian lendir
○ Memasang O2 jika terjadi sianosis

Kata Pengantar
Puji syukur kami panjatkan atas kehadirat Tuhan Yang aha Esa, berkat rahmat dan hidayah-Nya saya dapat menyelesaikan tugas terstruktur mata kuliah Keperawataan Anak yang berjudul Laporan Pendahuluan “ATRESIA ESOFAGUS” dengan baik dan tanpa halingan sedikitpun.
Makalah ini disusun untuk memenuhi mata kuliah Keperawatan Anak yang diampu oleh dosen pembimbing Bapak Wahyudi, S.Kep,Ns.
Keberhasilan penyusunan makalah ini tidak lain berkat bantuan dari berbagai pihak. Untuk itu ijinkan penyusun mengucapkan terima kasih kepada:
1. Bapak Wahyudi, S.Kep,Ns selaku dosen pembimbing mata kuliah Keperawatan Anak.
Petugas perpustakaan yang telah memberikan kemudahan pada saya untuk mencari panduan referensi.
Semua pihak yang tidak dapat saya sebutkan satu persatu, yang telah memberi dukungan baik secara moril maupun materiil.
Kami sadar bahwa makalah yang saya buat masih banyak kekurangannya, untuk itu kami mengharapkan saran dan kritik yang bersifat membangun dari semua pihak. Sehingga dalam pembuatan makalah yang selanjutnya akan lebih baik lagi.

Purwokerto, Juni 2008


Penyusun
BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
EsofagusEsophagus merupakan suatu organ silindris berongga dengan panjang sekitar 25 cm dan berdiameter 2 cm, yang terbentang dari hipofaring hingga kardia lambung. Esophagus terletak di anterior vertebrae dan menembus hiatus diafragma tepat di anterior aorta. Esophagus terutama berfungsi menghantarkan bahan yang dimakan dari faring ke lambung.
Pada kedua ujung esophagus terdapat otot sfingter. Otot krikofaringeus membentuk sfinter esophagus bagian atas dan terdiri atas serabut-serabut otot rangka. Bagian esophagus ini secara normal berada dalam keadaan tonik atau kontraksi kecuali pada waktu menelan. Sfingter esophagus bagian bawah, walaupun secara anatomis tidak nyata bertindak sebagai sfingter dan berperan sebagai sawar terhadap refluks isi lambung ke dalam esophagus. Dalam keadaan normal sfingter ini menutup, kecuali bila makanan masuk ke dalam lambung atau waktu berdahak atau muntah.
Ada banyak kasus tentang gangguan pada esophagus, salah satu diantaranya adalah “atresia esophagus”. Atresia esophagus terjadi pada 1 dari 3000-4500 kelahiran hidup. Sekitar sepertiga anak yang terkena adalah bayi dengan lahir premature. Pada lebih dari 85% kasus, fistula antara trachea dan esophagus distal menyertai atresia. Lebih jarang, atresia esophagus atau fistula trakheoesofagus terjadi sendiri-sendiri atau dengan kombinasi yang aneh. Gangguan pembentukan dan pergerakan lipatan pasangan cranial dan satu lipatan kaudal pada usus depan primitive menjelaskan variasi-variasi pembentukan atresia dan fistula.








BAB II
KONSEP DASAR

A. DEFINISI
1. Saluran atau rongga yang ada di tubuh bisa saja buntu. Kebuntuan itu dapat terjadi karena bawaan sejak lahir, atau karena proses penyakit yang menimpa saluran tersebut. Kondisi buntunya saluran ini disebut ''atresia.'' (www.medicastore.com diakses tanggal 5 Juni 2008)
2. Esophagus : saluran cerna atau organ silindris berongga dengan panjang sekitar 25 cm dan berdiameter 2 cm, yang terbentang dari hipofaring hingga kardia lambung yang terletak di anterior vertebrae dan menembus hiatus diafragma tepat di anterior aorta. (Price, Sylvia A. 2005: 1124)
3. Atresia esophagus adalah malformasi yang disebabkan oleh kegagalan esophagus untuk mengadakan pasase yang kontinyu. Esophagus mungkin saja membentuk sambungan dengan trachea (fistula trakheaesofagus).(Wong, Donna L. 2003: 512)
4. Atresia esofagus merupakan suatu kelainan bawaan pada bayi baru lahir yaitu tidak terbentuknya kerongkongan (esophagus) secara sempurna. (www.blogger.com diakses tanggal 5 Juni 2008)
B. ETIOLOGI
Kelainan pasase akibat gangguan pemisahan septum antara trachea dan esophagus pada perkembangan intra uterin.
Merupakan penyakit kongenital dan penyebab secara pasti belum diketemukan.
Kelainan ini ada tiga type yaitu :
Gross type I
Gross type II
Gross type III (tersering ditemukan biasanya disertai fistel tracheaesofagal dan biasanya ibunya menderita hydroamnion waktu hamil).

C. PATOFISIOLOGI
Menurut Price, Sylvia A. 2005. Atresia esophagus merupakan penyakit pada bayi baru lahir dan merupakan kelainan bawaan. Resiko tinggi terhadap atresia esophagus yaitu bayi baru lahir secara premature dan menangis terus disertai batuk-batuk sampai adanya sianosis. Malformasi struktur trakhea menyebabkan bayi mengalami kesulitan dalam menelan serta bayi dapat mengalami aspirasi berat apabila dalam pemberian makan tidak diperhatikan.
Pada perkembangan jaringan,terjadi gangguan pemisahan antara trakhea dan esopagus pada minggu ke 4 sampai minggu ke 6 kehidupan embryonal. Resiko tinggi dapat terjadi pada ibu hamil dengan hidramnion yaitu amniosentesis harus dicurigai. Bayi dengan hipersalivasi ; berbuih, sulit bernafas, batuk dan sianosis. Tindakan pembedahannya segera dilakukan pembedahan torakotomi kanan retro pleural.
D. PATHWAY KEPERAWATAN

Kongenital / idiopatik

Esophagus yang buntu

Informasi penyakit kpd klrga Batuk-batuk, Hipersalivasi

Kurang pengetahuan Tersedak Pasang NGT
Cemas Bersihan jln nfs tdk efektif Pola mkn bayi tdk efektif


Resiko aspirasi


Sumber: Price, Sylvia A. 2005, NANDA.2000, Wong, Donna L. 2003
E. MANIFESTASI KLINIK
Menurut Behrman, Richard E.dkk. 1999. Atresia esofagus harus dicurigai :
Pada kasus poli hidro amnion ibu.
Jika kateter yang digunakan untuk resusitasi saat lahir tidak bisa masuk ke dalam lambung.
Jika bayi mengeluarkan sekresi mulut berlebihan.
Jika tersedak, sianosis, atau batuk pada waktu berupaya menelan makanan.
Penghisapan sekresi yang berelebihan dari mulut dan faring sering menghasilkan perbaikan tapi gejalanya akan cepat berulang kembali. Sayang sekali, sering kali diagnosis baru dibuat setelah bayi mengalami aspirasi makanan. Apabila fistula menghubungkan dengan trakhea dan esophagus distal, udara biasanya masuk ke perut, sehingga perut menjadi timpani dan mungkin menjadi kembung sehingga mengganggu pernafasan.
Jika fistula menhubungkan esophagus proksimal dengan trakhea, upaya pertama pemberian makan dapat menyebabkan aspirasi berat. Bayi dengan atresia yang tidak mempunyai fistula mempunyai perut skafoid dan tidak berisi udara. Pada keadaan fistula tanpa atresia (type H) yang jarang terjadi, tanda yang sering ditemukan adalah pneumonia aspirasi berulang, dan diagnosisnya dapat tertunda hingga beberapa hari atau bahkan berbulan-bulan. Aspirasi sekret faring hampir selalu terjadi pada semua penderita atresia esophagus, tapi aspirasi isi lambung lewat fistula distal menyebabkan pneumonitis kimia yang lebih berat dan membahayakan jiwa.
Sekitar 50% bayi dengan atresia esophagus juga mengalami beberapa anomaly terkait. Malformasi kardiovaskuler, malformasi rangka termasuk hemivertebrae dan perkembangan abnormal redius, serta malformasi ginjal dan urogenital sering terjadi, semua kelainan itu disebut sindrom VATER.

F. PENATALAKSANAAN
Pasang sonde lambung no. 6 – 8 F yang cukup halus. Dan radioopak sampai di esophagus yang buntu. Lalu isap air liur secara teratur setiap 10 – 15 menit. Pada Gross type II, tidur terlentang kepala lebih tinggi. Pada Gross type I, tidur terlentang kepala lebih rendah. Bayi dipuasakan dan diinfus. Kemudian segera siapkan operasi.(FKUI. 1982).
Pemberian minum baik oral/enteral merupakan kontra indikasi mutlak untuk bayi ini. Bayi sebaiknya ditidurkan dengan posisi “prone”/ telungkup, dengan posisi kepala 30o lebih tinggi. Dilakukan pengisapan lendir secara berkala, sebaiknya dipasang sonde nasogastrik untuk mengosongkan the blind-end pouch. Bila perlu bayi diberikan dot agar tidak gelisah atau menangis berkepanjangan.

G. TANDA DAN GEJALA
Gejala klinis kelainan bawaan atresia esophagus menurut FKUI. 1982. yaitu :
Ibu hamil dengan hidroamnion.
Bayi lahir menangis, kemudian batuk-batuk dan biru.
Air liur bayi berlebihan dan mengalir keluar.
Bila diberi minum anak tersedak, batuk-batuk dan biru.
Bila pasang sonde, akan terhenti kira-kira 8-10 cm dari lubang hidung.
H. KLASIFIKASI
Atresia esophagus dapat di golongkan menjadi beberapa tipe yaitu sebagai berikut :
Tipe A (5%-8%)
Kantong buntu disetiap ujung esophagus, terpisah jauh dan tanpa hubungan ke trakhea.

Tipe B (jarang) kantong buntu di setiap ujung esophagus dengan fistula dari trakhea ke segmen esophagus bagian atas.

Tipe C (80%-95%)
Segmen esophagus proksimal berakhir pada kantong buntu dan segmen distal di hubungkan ke trakhea atau bronkhus primer dengan fistula pendek pada atau dekat bifurkasi.

Tipe D (jarang)
Kedua segmen esophagus atas dan bawah dihubungkan ke trakhea.

Tipe E (jarang dibanding A dan C)
Sebaliknya trakhea dan esophagus normal dihubungkan dengan fistula umum.

tipeA tipe B tipe C tipe D tipe E
Sumber: FKUI, Buku Kuliah I Ilmu Kesehatan Anak.

I. PENGOBATAN
Penderita atresia esophagus seharusnya ditengkurapkan untuk mengurangi kemungkinan isi lambung masuk ke dalam paru-paru. Kantong esophagus harus secara teratur dikosongkan dengan pompa untuk mencegah aspirasi sekret. Perhatian yang cermat harus diberikan terhadap pengendalian suhu, fungsi respirasi dan pengelolaan anomaly penyerta kadang-kadang, kondisi penderita mengharuskan operasi tersebut dilakukan secara bertahap:
Tahap pertama biasanya adalah pengikatan fistula dan pemasukan pipa gastrotomi untuk memasukkan makanan,
Tahap kedua adalah anastomosis primer, makanan lewat mulut biasanya dapat diterima. Esofagografi pada hari ke 10 akan menolong menilai keberhasilan anastomosis.
Malformasi struktur trakhea sering ditemukan pada penderita atresia dan fistula esophagus. Trakeomalasia, pneumonia aspirasi berulang, dan penyakit saluran nafas reaktif sering ditemukan. Perkembangan trakheanya normal jika ada fistula, stenosis esophagus dan refluks gastroesofagus berat lebih sering pada penderita ini.
BAB III
ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Kaji biodata pasien.
Pengkajian pada orang tua
2.1 Kaji riwayat kehamilan.
2.2 Kaji psikososial keluarga.
2.3 Kaji pengetahuan keluarga.
Lakukan Pengkajian bayi baru lahir.
Observasi manifestasi atresia esophagus dan fistula trakheoesofagus (FTE)
4.1 Saliva berlebihan
4.2 Tersedak
4.3 Sianosis
4.4 Apnea
4.5 Peningkatan distress pernafasan setelah pemberian makan
4.6 Distensi abdomen
Pemeriksaan penunjang.
Bantu dengan prosedur diagnostik misal radiografi dada dan abdomen, kateter dengan perlahan dimasukkan ke dalam esophagus yang membentur tahanan bila lumen tersebut tersumbat.
Pantau dengan sering tanda-tanda distress pernafasan.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan lubang abnormal antara esophagus dan trakhea atau obstruksi untuk menelan sekresi.
Resiko aspirasi berhubungan dengan gangguan menelan.
Pola makan bayi tidak efektif berhubungan dengan obstruksi mekanis.
Cemas berhubungan dengan kesulitan menelan, ketidaknyamanan karena pembedahan
Kurang pengetahuan berhubungan dengan proses penyakit.

C. INTERVENSI
1. Dx. I
Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan lubang abnormal antara esophagus dan trakhea atau obstruksi untuk menelan sekresi.
NOC : Respiratori status : airway patency
Criteria hasil :
1.1 Menunjukan jalan nafas yang paten.
1.2 Bayi tidak teraspirasi sekresi.
1.3 Pernafasan dalam batas normal.
Indicator skala:
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
NIC : Airway management
Intervensi :
1.1 Beri posisi terlentang dengan kepala ditempatkan pada sandaran yang ditinggikan (+ 30o).
1.2 Lakukan suction sesuai kebutuhan.
1.3 Beri O2 jika bayi menjadi sianotik.
1.4 Lakukan fisioterapi dada bila perlu.
1.5 Monitor respirasi dan status O2

2. Dx. II
Resiko aspirasi berhubungan dengan gangguan menelan.
NOC : Aspiration control
Criteria hasil :
2.1 Klien dapat bernafas dengan mudah
2.2 Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi.
2.3 Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal.
Indicator skala:
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan

NIC : Aspiration control
Intervensi :
2.1 Monitor tingkat kesadaran, eflek datuk dan kemampuan menelan.
2.2 Monitor status paru.
2.3 Pelihara jalan nafas.
2.4 Lakukan suction jika perlu.
2.5 Cek selang nasogastrik sebelum makan.
2.6 Haluskan obat sebelum pemberian.

3. Dx. III
Pola makan bayi tidak efektif berhubungan dengan obstruksi mekanis.
NOC : Nutrition Status
Criteria hasil :
3.1 Bayi makan dengan cukup, sadar bila terjaga, dan melakukan penghisapan non-nutrisi.
3.2 Mulut tetap bersih dan lembab.
3.3 Vital sign dalam batas normal.
Indicator skala:
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
NIC : Nutrition Management
Intervensi :
3.1 Kaji adanya alergi makanan.
3.2 kolaborasi.

4. Dx. IV
Cemas berhubungan dengan kesulitan menelan, ketidaknyamanan karena pembedahan
NOC : Anxiety control
Criteria hasil :
4.1 Bayi istirahat dengan tenang, sadar bila terjaga, dan melakukan penghisapan non-nutrisi.
4.2 Mulut tetap bersih dan lembab.
4.3 Vital sign dalam batas normal.
Indicator skala:
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan
NIC : Anxiety reduction
Intervensi :
4.1 Dorong orang tua untuk berpartisipasi dalam perawatan anak.
4.2 Berikan obat untuk mengurangi cemas (kolaborasi).
4.3 Identifikasi tingkat kecemasan.
4.4 Lakukan teknik relaksasi bila perlu.
5. Dx. VI
Kurang pengetahuan berhubungan dengan proses penyakit.
NOC : Knowledge : disease process
Criteria hasil :
5.1 Mendiskripsikan tindakan untuk menurunkan progresifitas.
5.2 Mendiskripsikan tanda dan gejala dari komplikasi.
5.3 Mendiskripsikan tindakan pencegahan untuk mencegah klmplikasi.
Indicator skala:
1. Tidak pernah menunjukkan
2. Jarang menunjukkan
3. Kadang-kadang menunjukkan
4. Sering menunjukkan
5. Selalu menunjukkan

NIC : Teaching disease process
Intervensi :
5.1 Menjelaskan proses penyakit pada keluarga.
5.2 Diskusikan dengan keluarga tentang pilihan terapi / perawatan.
5.3 Observasi pilihan makanan klien sesuai dengan diet yang dianjurkan.
5.4 Diskusikan perubahan gaya hidup yang bias untuk mencegah komplikasi / mengontrol proses penyakit.

D. EVALUASI
1. Dx. I
NOC : Respiratori status : airway patency Skala
1.1 Menunjukan jalan nafas yang paten. 4
1.2 Bayi tidak teraspirasi sekresi. 3
1.3 Pernafasan dalam batas normal. 4

2. Dx. II
NOC : Aspiration control Skala
2.1 Klien dapat bernafas dengan mudah 4
2.2 Pasien mampu menelan, mengunyah tanpa terjadi aspirasi. 4
2.3 Jalan nafas paten, mudah bernafas, tidak merasa 4
tercekik dan tidak ada suara nafas abnormal.

3. Dx. III
NOC : Skala
3.1 Bayi makan dengan cukup, sadar bila terjaga, 4
dan melakukan penghisapan non-nutrisi.
3.2 Mulut tetap bersih dan lembab. 4
3.3 Vital sign dalam batas normal 4


4. Dx. V
NOC : Anxiety control Skala
4.1 Bayi istirahat dengan tenang, sadar bila terjaga, 4
dan melakukan penghisapan non-nutrisi.
4.2 Mulut tetap bersih dan lembab. 4
4.3 Vital sign dalam batas normal. 4

5. Dx. VI
NOC : Knowledge : disease process Skala
5.1 Mendiskripsikan tindakan untuk menurunkan progresifitas. 4
5.2 Mendiskripsikan tanda dan gejala dari komplikasi. 4
5.3 Mendiskripsikan tindakan pencegahan untuk mencegah 4
komplikasi.
DAFTAR PUSTAKA

Behrman, Richard E.dkk. 1999. Ilmu Kesehatan Anak Nelson vol.2. Jakarta:EGC
FKUI. 1982. Kapitaselekta Kedokteran. Jakarta: Medica Aesculapius
Johnson, Marion.dkk. 2000. IOWA Intervention Project: Nursing Outcomes Classification (NOC). Missouri: Mosby
Mantu, Farid Nur. 1993. Catatan Kuliah Bedah Anak. Jakarta: EGC
McCloskey, Joanne C.dkk. 1996. IOWA Intervention Project: Nursing Intervention Classification (NIC). Missouri: Mosby
Price, Sylvia A. 2005. Patofisiologi: Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit edisi 6. Jakarta: EGC
Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. 1985. Buku Kuilah I Ilmu Kesehatan Anak. Jakarta: Trimahendri
Wong, Donna L. 2003. Pedoman Klinis Keperawatan Pediatrik alih bahasa Monica Ester editor Sari Kurnianingsih edisi 4. Jakarta: EGC
www.google.com//atresiaesofagus. Diakses pada tanggal 5 Juni 2008
www.medicastore.com//atresiaesofagus. Diakses pada tanggal 5 Juni 2008